维持韧带填充 — 瞄准韧带这句话的依据有多厚

维持韧带（retaining ligament）指的是把面部皮肤和软组织系在骨或深层筋膜上的纤维性结构。最常被点名的是颧部的韧带、咬肌前方的韧带、下颌部位的韧带以及眼轮匝肌周围的韧带。随年龄增长这些结构变松之后，组织会沿着某条线像折起来一样下移，这就是该手法的出发点。

因此被称为“维持韧带填充”“韧带填充”“提拉填充”的治疗，被说明为目的不是填平凹陷而是制造方向。不过这些名称是营销用语，不是标准化手法的名称。在我们确认的范围内，并不存在以“维持韧带填充”之名定义的标准方案 — 打哪些点、打多少mL、打在哪个深度。

最后一行就是这篇专栏存在的理由。两种视角的分野不在逻辑谁更顺，而在其后附着的资料有多厚。填充剂与胶原促进剂的区别另写在填充剂和胶原促进剂有什么不同。

讨论维持韧带视角注入手法的资料中，被引用最广的是Cohen等人2020年发表在Journal of Cosmetic Dermatology的报告。它以眼轮匝肌、颧部、咬肌韧带的松弛分别促成眉部下垂、法令纹加深、下颌下垂为解剖学前提，描述了计算矢量方向并注入筋膜下的手法。

我们也一并写下没有找到的东西。把瞄准韧带的注入与常规注入法随机分组比较的试验，我们没有找到。把下垂作为主要评价指标来验证这一手法的试验，我们也没有找到。单独追踪这一手法维持期的研究，我们同样没有确认到。

同一份资料，我们在面颊下垂专栏、法令纹专栏和面部下垂专栏中也以同样的限定语引用。不在不同页面写成不同说法，是我们的标准。

“瞄准韧带”这一说明，站在韧带在哪里、是什么形状已经确定的前提之上。而这个前提近年来正在动摇。

以泪沟韧带为例，自Wong等人2012年在48个尸体半侧面部中描述这条韧带以来，它成了该部位说明的标准图。然而用显微CT观察11具尸体、22个标本的2018年研究报告称，它可能不是一条独立的韧带，而是与眼轮匝肌维持韧带连成一体的复合体。此外反驳真性韧带本身存在的组织学研究也在被引用 — 这项研究我们仅通过二次引用确认。

关于眼下的更详细内容，写在泪沟凹陷专栏。

维持韧带填充被说成“量少所以负担小”，依据之一是反正几个月就会被吸收这个前提。动摇这一前提的资料，在眼下部位累积了起来。

• 在23篇文献、2,048人的系统综述中，眼下透明质酸15个月时点的体积留存为85%。同一综述中随机对照试验为0篇，不良反应30.2%（466/1,545），轮廓不规则7.57%，需要使用透明质酸酶的5.18%
• 在对155人平均随访785 ± 536天的研究中，18个月时点的改善与6个月时点在统计学上没有差异（p = 0.57）。这意味着维持得久，同时也意味着它还留在那里

在实务上这句话只意味着一件事。按日历定下每6个月补打一次，可能会累积。补打的时机，更适合看状态而不是看日期来定。次数怎么定，写在需要做几次专栏。

瞄准韧带的手法是对深度敏感的手法。“注入筋膜下”这一描述预设筋膜的位置大致恒定，但实测资料并非如此。

• 在对200名接受下面部年轻化治疗者的超声资料进行回顾性分析的研究（平均41.1 ± 13.7岁）中，筋膜的浅层与深层界面在高龄、男性、偏瘦体型者身上位置更浅。同一研究中浅层脂肪随年龄增长变薄
• 在用三维扫描仪测量30具固定尸体的研究中，面部皮肤为2.1 ± 0.4 mm，浅层脂肪为5.2 ± 1.9 mm。浅层脂肪的标准差超过均值的三分之一 — 也就是说个体差异很大。固定尸体资料本身有其局限

因此“筋膜下几mm”这样的数字不是可以不分对象通用的数值。在偏瘦或年龄较大的人身上，同一个深度意味着更深的层次。这一手法之所以被说成特别依赖操作者，原因就在这里。

维持韧带被点名的那些位置，与较深、且有名动脉经过的位置重叠。因此这一手法最重要的风险不是效果不明显，而是血管事故。

• 在汇总失明病例的综述中，2015年1月至2018年9月新增48例的部位分布为鼻27例（56.3%）、眉间13例、额部9例、法令纹7例、面颊2例、上眼睑1例，其中完全失明25例（52%）。中面部不是最常见的发生部位，但已有病例被报告
• 同一批作者写到“各种口径的钝针都有血管损伤的病例”，并建议使用25G以上，认为27G以下穿破血管壁的可能性更大
• 常被引用的血管栓塞频率（锐针6,410例中1例，钝针40,882例中1例）来自370名皮肤科专科医师凭记忆回答过去十年的问卷，不是比较试验。危险部位原本就更可能选择钝针，这一因素混在其中

透明质酸填充剂在可以用透明质酸酶溶解这一点上是可逆的材料。这也是推荐这一手法时最常给出的安心依据。不过范围需要知道得准确一些。

• 即便都是可逆的材料，溶解的程度差别也很大。在我们整理的范围内，产品之间的差距达到12.5倍 — 越硬、交联越多的剂型越不容易溶
• 不是透明质酸的材料，用这个方法溶不掉。被介绍为可注入韧带位置的产品中也有并非透明质酸的，所以必须先确认要注入的是什么
• 溶解本身并不是无害的处置。它也会作用于组织原有的透明质酸，并有罕见的过敏反应报告

详细内容写在透明质酸酶专栏。注入之前把产品名称和成分记下来，是日后帮助最大的一件事。

在韩国，透明质酸填充剂是以医疗器械而非药品取得品目许可的。在我们确认的范围内，韩国品目许可的使用目的写的是皱纹改善与容量补充一类的表述。

品目许可编号与医疗广告事前审议编号是两个不同的编号，区别整理在许可编号专栏。海外的批准范围可能与韩国的许可范围不同，因此不宜仅凭海外资料推测韩国的许可。

• 先分清是下移还是凹陷。躺下时形状变化明显，提示位置移动；躺下仍显凹陷，提示容量。大多数人两者兼有，而这套检查本身并不是经过验证的工具
• 看有没有界线。如果在某条线上折起来，就有韧带方面的因素，那时我们会先说明治疗能达到的范围的界限
• 不隐瞒证据等级。说明韧带视角的手法时，我们会同时说明其资料是45例病例系列
• 先把可逆的材料放在桌面上商量，并把产品名称和成分留作记录
• 不按日历定补打的时间。因为有资料显示这一部位的填充剂留存时间比通常认为的更久
• 在治疗前定好判定的标准。以相同光线、相同角度、相同表情的照片为基准。由于下垂本身缺少经验证的量表，我们也会一并记录法令纹分级等经过验证的相邻指标

下垂要分成哪几类来看，写在弹性下降专栏；整张面部按层次的处理写在面部下垂专栏。

本文由大邱美笑医院院长李治学撰写 · 审阅。正文中引用的研究，我们都把原文的结论与它的局限写在了一起，没能确认的，就写成没能确认。