Relleno de los ligamentos de retención — hasta dónde llega realmente la evidencia

Los ligamentos de retención son las estructuras fibrosas que, según se describe, anclan la piel y el tejido blando facial al hueso o a la fascia profunda. Los que se nombran con más frecuencia se sitúan en el cigoma, por delante del masetero, en la mandíbula y alrededor del músculo orbicular. El punto de partida de esta técnica es que, al aflojarse estas estructuras con la edad, el tejido se dobla hacia abajo a lo largo de una línea determinada.

Así, los tratamientos llamados «relleno de ligamentos de retención», «relleno ligamentario» o «relleno lifting» se describen con el objetivo de no rellenar un hueco sino crear una dirección. Conviene señalar, eso sí, que son nombres comerciales y no el nombre de una técnica estandarizada. Dentro de lo que pudimos comprobar, no existe un protocolo estándar definido bajo el nombre «relleno de ligamentos de retención»: qué puntos, cuántos mL, a qué profundidad.

Esa última fila es la razón de esta columna. Las dos miradas no se separan por cuál suena más lógica sino por el grosor de los datos que llevan detrás. La diferencia entre rellenos y boosters está en qué separa un relleno de un booster.

Entre los trabajos que describen la inyección dirigida a ligamentos, el más citado es el informe que Cohen y colaboradores publicaron en Journal of Cosmetic Dermatology en 2020. Describe calcular un vector e inyectar por debajo de la fascia, sobre la premisa de que la laxitud de los ligamentos orbitario, cigomático y masetérico contribuye respectivamente al descenso de la cola de la ceja, a la profundización del surco nasogeniano y al descenso del contorno mandibular.

Anotamos también lo que no encontramos. No encontramos un ensayo que aleatorice la inyección dirigida a ligamentos frente a la inyección convencional. No encontramos un ensayo que pusiera la flacidez como variable principal para validar esta técnica. Tampoco pudimos comprobar ningún estudio que siguiera por separado la duración de la técnica.

Citamos el mismo trabajo con los mismos matices en nuestras columnas sobre el descenso del pómulo, el surco nasogeniano y la flacidez facial. No escribirlo de forma distinta en cada página es nuestro criterio.

«Apuntamos al ligamento» se apoya en la premisa de que está establecido dónde está el ligamento y qué forma tiene. Esa premisa se ha tambaleado.

Tomemos el ligamento del surco lagrimal. Desde que Wong y colaboradores lo describieron en 48 hemicaras cadavéricas en 2012, es el dibujo estándar de la zona. Pero un estudio de micro-TC de 2018 con 11 cadáveres y 22 especímenes comunicó que quizá no sea un ligamento independiente sino un complejo continuo con el ligamento de retención del orbicular. Además se cita trabajo histológico que discute que exista un ligamento verdadero, trabajo que solo hemos comprobado de segunda mano.

Sobre el párpado inferior, más detalle en nuestra columna sobre el surco lagrimal.

Una de las razones por las que este relleno se presenta como poco comprometido es la premisa de que de todos modos se absorberá en unos meses. Los datos del párpado inferior han socavado esa premisa.

• En una revisión sistemática de 23 estudios y 2.048 pacientes, el 85 % del volumen de ácido hialurónico infraorbitario permanecía a los 15 meses. En la misma revisión no había ningún ensayo aleatorizado controlado, los efectos adversos fueron del 30,2 % (466/1.545), la irregularidad de contorno del 7,57 % y se necesitó hialuronidasa en el 5,18 %
• En un estudio que siguió a 155 pacientes una media de 785 ± 536 días, la mejoría a los 18 meses no difirió estadísticamente de la de los 6 meses (p = 0,57). Significa que duró, y a la vez que seguía allí

En la práctica esto significa una cosa. Programar un retoque cada seis meses por calendario puede acumular. El momento de repetir se decide mejor mirando el tejido que la fecha. Cómo fijamos los intervalos está en nuestra columna sobre cuántas sesiones hacen falta.

La inyección dirigida a ligamentos es una técnica sensible a la profundidad. Describirla como subfascial presupone que la fascia se sitúa a un nivel bastante constante. Los datos medidos dicen lo contrario.

• En una revisión retrospectiva de datos de ecografía de 200 pacientes sometidos a rejuvenecimiento del tercio inferior (media 41,1 ± 13,7 años), los límites fasciales superficial y profundo se situaban más superficialmente en pacientes mayores, varones y delgados. En el mismo estudio, la grasa superficial se adelgazaba con la edad
• En un estudio que midió 30 cadáveres fijados con escáner tridimensional, la piel facial fue de 2,1 ± 0,4 mm y la grasa superficial de 5,2 ± 1,9 mm. La desviación estándar de la grasa superficial supera un tercio de su media: varía mucho entre personas. Los datos de cadáver fijado tienen sus propias limitaciones

Así que «unos mm por debajo de la fascia» no es una cifra utilizable sin mirar a quién se tiene delante. En una persona delgada o mayor, la misma profundidad significa un plano más profundo. De ahí viene la fama de esta técnica como especialmente dependiente del operador.

Los puntos donde se nombran los ligamentos de retención se solapan con lugares profundos y atravesados por arterias con nombre. El riesgo más importante de esta técnica no es un resultado escaso sino un evento vascular.

• En una revisión que recopila casos de ceguera, la distribución de 48 casos nuevos entre enero de 2015 y septiembre de 2018 fue nariz 27 (56,3 %), glabela 13, frente 9, surco nasogeniano 7, pómulo 2, párpado superior 1, con ceguera completa en 25 (52 %). El tercio medio no es la localización más frecuente, pero hay casos registrados
• Los mismos autores escribieron que «se han producido lesiones vasculares con cánulas de varios calibres», recomendaron 25G o mayor y consideraron que 27G o menor tiene más probabilidad de perforar la pared del vaso
• Las cifras de oclusión más citadas (aguja 1 de cada 6.410, cánula 1 de cada 40.882) proceden de una encuesta a 370 dermatólogos que recordaban los diez años anteriores, no de un ensayo comparativo. Llevan dentro la posibilidad de que la cánula se eligiera precisamente para las zonas de más riesgo

El relleno de ácido hialurónico es reversible en el sentido de que puede disolverse con hialuronidasa. Es la tranquilidad que se ofrece con más frecuencia al recomendar la técnica. Conviene conocer los límites con precisión.

• Incluso entre materiales reversibles, la facilidad con que se disuelven difiere mucho. En el rango que revisamos, la diferencia entre productos llegó a 12,5 veces: cuanto más firme y más reticulado el gel, menos se disuelve
• Los materiales que no son ácido hialurónico no se disuelven así. Algunos productos ofrecidos para puntos ligamentarios no son ácido hialurónico, de modo que hay que establecer primero qué se está inyectando
• Disolver no es en sí un procedimiento inocuo. Actúa también sobre el ácido hialurónico propio del tejido y se describen reacciones alérgicas poco frecuentes

El detalle está en nuestra columna sobre la hialuronidasa. Anotar el nombre del producto y su composición antes de inyectar es lo que más ayuda después.

En Corea del Sur, el relleno de ácido hialurónico se autoriza como producto sanitario, no como medicamento. En el rango que comprobamos, el uso previsto autorizado está redactado en torno a la corrección de arrugas y la reposición de volumen.

El número de licencia del producto y el número de revisión de publicidad médica son distintos; la diferencia está en nuestra columna sobre los números de autorización. Las indicaciones aprobadas en el extranjero pueden diferir de la licencia coreana, así que es mejor no inferir la autorización coreana solo a partir de material extranjero.

• Primero separamos descenso de pérdida de volumen. Si la forma cambia mucho al tumbarse, apunta a desplazamiento; si sigue pareciendo hundido tumbado, apunta a volumen. La mayoría tiene ambas cosas, y esta exploración no es en sí una herramienta validada
• Buscamos una línea de borde. Si el tejido se dobla a lo largo de una línea, los ligamentos forman parte del cuadro, y entonces decimos primero dónde están los límites de cualquier tratamiento
• No escondemos el nivel de evidencia. Cuando describimos la mirada ligamentaria, decimos en la misma frase que los datos detrás son una serie de 45 casos
• Ponemos primero sobre la mesa materiales reversibles y registramos el nombre del producto y su composición
• No fijamos la repetición por calendario, porque hay datos que muestran que el relleno de esta zona persiste más de lo supuesto
• Fijamos antes del tratamiento cómo juzgaremos el resultado. Fotografías con la misma luz, el mismo ángulo y la misma expresión son la referencia. Como faltan escalas validadas para la flacidez en sí, registramos también medidas vecinas validadas, como el grado del surco nasogeniano

Cómo desglosamos la flacidez está en nuestra columna sobre la pérdida de firmeza, y el abordaje por capas de todo el rostro en la flacidez facial.

Este artículo ha sido redactado y revisado por el Dr. Lee Chi-Hak, director médico de la Clínica Miso de Daegu, Corea del Sur. De todos los estudios citados en el texto hemos recogido a la vez las conclusiones del original y sus limitaciones, y lo que no hemos podido verificar figura como no verificado.