維持靭帯フィラー — 靭帯を狙うという説明の根拠はどこまでか

維持靭帯(retaining ligament)は、顔の皮膚と軟部組織を骨や深部の筋膜につなぎ留めているとされる線維性の構造を指す呼び名です。頬骨の部位、咬筋の前方、顎の部位、眼輪筋の周囲の靭帯が名前としてよく登場します。加齢でこの構造がゆるむと特定の線を境に組織が折れるように下がるというのが、この手技の出発点です。

そのため「維持靭帯フィラー」「靭帯フィラー」「リフティングフィラー」と呼ばれる施術は、くぼみを埋めるのではなく方向をつくることが目的だと説明されます。ただしこれらの名称はマーケティング用語であり、標準化された手技の名前ではありません。私たちが確認した範囲で、「維持靭帯フィラー」という名で定義された標準プロトコル — どの点に、何mLを、どの深さに — は存在しません。

最後の行がこのコラムの理由です。二つの観点は論理の優劣で分かれるのではなく、後ろに付いた資料の厚みで分かれます。フィラーとブースターの区別はフィラーとブースターは何が違うのかに別に記しました。

維持靭帯の観点の注入手技を扱った資料のうち、最も広く引用されるのはCohenらが2020年にJournal of Cosmetic Dermatologyに発表した報告です。眼窩 · 頬骨 · 咬筋の靭帯のゆるみがそれぞれ眉の下垂 · ほうれい線の深まり · 顎のたるみに寄与するという解剖学的前提の上で、ベクトルの方向を計算して筋膜下に注入する手技を記述しています。

見つけられなかったものも併せて記します。靭帯を狙った注入と従来の注入法を無作為に分けて比較した試験は見つけられませんでした。たるみを主要評価項目に置いてこの手技を検証した試験も見つけられませんでした。この手技の維持期間を別に追跡した研究も確認できていません。

同じ資料を私たちは頬のたるみのコラム、ほうれい線のコラム、顔のたるみのコラムでも同じ限定詞とともに引用しました。ページごとに違うことを書かないのが私たちの基準です。

「靭帯を狙う」という説明は、靭帯がどこにどんな形であるかが確定しているという前提の上に立っています。ところがこの前提が近年揺らいでいます。

涙袋の溝の靭帯を例にとると、Wongらが2012年に屍体48半顔でこの靭帯を記述して以来、この部位の説明の標準的な図になりました。ところが屍体11体 · 22検体をマイクロCTで見た2018年の研究は、これが別個の靭帯ではなく眼輪筋維持靭帯と一つにつながった複合体である可能性を報告しました。さらに真性靭帯の存在そのものを否定する組織学の研究も引用されています — この研究は二次引用でのみ確認しました。

目の下についての詳しい内容は目の下のくぼみのコラムに記しました。

維持靭帯フィラーが「少量だから負担がない」と説明される根拠の一つは、どうせ数か月で吸収されるという前提です。この前提を揺らす資料が目の下の部位で積み上がりました。

• 文献レビュー23編 · 2,048名で、目の下のヒアルロン酸の15か月時点の体積残存が85%でした。同じレビューで無作為化比較試験は0編、有害事象は30.2%(466/1,545)、輪郭の不整7.57%、ヒアルロニダーゼが必要だった例5.18%でした
• 155名を平均785 ± 536日追跡した研究では、18か月時点の改善が6か月時点と統計的に差がありませんでした(p = 0.57)。長く維持されたという意味であり、同時に長く残っているという意味でもあります

実務でこの話が意味するのは一つです。6か月ごとに入れ直す予定をカレンダーで決めておくと積み重なる可能性があります。再施術の時期は日付ではなく状態を見て決めるほうが妥当です。回数の決め方は何回受けるべきかのコラムに記しました。

靭帯を狙う手技は深さに敏感な手技です。筋膜下に入れるという記述が前提とするのは筋膜の位置がおおむね一定であることですが、実測資料はそうではありませんでした。

• 下顔面の若返り施術を受けた200名の超音波資料を後方視的に検討した研究(平均41.1 ± 13.7歳)で、筋膜の浅層 · 深層の境界は高齢 · 男性 · 痩せ型でより浅く位置していました。同じ研究で浅層脂肪は加齢とともに薄くなりました
• 固定屍体30体を3次元スキャナーで測った研究で、顔の皮膚は2.1 ± 0.4 mm、浅層脂肪は5.2 ± 1.9 mmでした。浅層脂肪の標準偏差が平均の3分の1を超えます — 人によって大きく違うという意味です。固定屍体の資料という限界があります

ですから「筋膜下◯mm」という数字は人を選ばず使える値ではありません。痩せている方や年齢のある方では、同じ深さがより深い層を意味することになります。この手技がとりわけ施術者依存だと言われる理由がここにあります。

維持靭帯が名前として登場する場所は、深く、名のある動脈が走る場所と重なります。ですからこの手技で最も重要な危険は結果が出にくいことではなく血管事故です。

• 失明例を集めたレビューで、2015年1月~2018年9月の新規48件の部位分布は鼻27件(56.3%)、眉間13件、額9件、ほうれい線7件、頬2件、上眼瞼1件で、完全失明が25件(52%)でした。中顔面が最も多い発生部位ではありませんが症例は報告されています
• 同じ著者らはカニューレについて「さまざまな太さのカニューレで血管損傷の例がある」と記し、25G以上を推奨し、27G以下は血管壁を貫く可能性がより大きいと考えました
• 血管閉塞の頻度としてよく引用される数字(針6,410件に1件、カニューレ40,882件に1件)は皮膚科専門医370名が過去10年を記憶で答えたアンケートであり、比較試験ではありません。危険な部位にはもともとカニューレを選んだ可能性が混ざっています

ヒアルロン酸フィラーはヒアルロニダーゼで溶かせるという点で戻せる材料です。この手技を勧める説明で最もよく出てくる安心の根拠でもあります。ただし範囲を正確に知っておく必要があります。

• 戻せる材料の間でも溶ける程度が大きく違います。私たちが整理した範囲で製品間の差が12.5倍まで開きました — 硬く架橋の多い製剤ほど溶けにくくなります
• ヒアルロン酸でない材料はこの方法では溶けません。靭帯の位置に入れると紹介される製品の中にはヒアルロン酸でないものもあるため、何を入れるのかを先に確認する必要があります
• 溶かすこと自体が無害な処置ではありません。もともと組織にあるヒアルロン酸にも作用し、まれにアレルギー反応が報告されます

詳しい内容はヒアルロニダーゼのコラムに記しました。入れる前に製品名と成分を書き留めておくことが、後で最も大きく役立ちます。

韓国国内でヒアルロン酸フィラーは医薬品ではなく医療機器として品目許可を受けます。私たちが確認した範囲で国内の品目許可の使用目的はしわの改善とボリューム補充の系統の表現で記されています。

品目許可番号と医療広告事前審議番号は別の番号です。区別は許可番号のコラムに整理しました。海外の承認範囲は韓国国内の許可範囲と異なることがあるため、海外の資料だけを根拠に国内の許可を推測しないほうがよいです。

• 下がったのかくぼんだのかをまず分けます。横になったとき形が大きく変わるなら位置の移動を、横になってもなおくぼんで見えるならボリュームを示唆します。両方が併存する場合がほとんどで、この診察法自体は検証された道具ではありません
• 境界線があるかを見ます。特定の線で折れるなら靭帯の事情であり、そのときは施術で届く範囲の限界を先にお伝えします
• 根拠等級を隠しません。靭帯の観点の手技をお話しするときは、その資料が45名のケースシリーズであることを併せてお伝えします
• 戻せる材料を先に置いて相談します。そして製品名と成分を記録に残します
• 再施術の時期をカレンダーで決めません。この部位のフィラーが知られているより長く残るという資料があるからです
• 判定の基準を施術前に決めます。同じ照明 · 同じ角度 · 同じ表情の写真を基準にします。たるみ自体の検証された尺度が乏しいため、ほうれい線の等級のような検証済みの近隣指標も併せて記録します

たるみを何で分けて見るのかはハリの低下のコラムに、顔全体の層別の接近は顔のたるみのコラムに記しました。

この記事は大邱ミソ医院院長李治学が作成 · 監修しました。本文に引用した研究はすべて原文の結論とその限界を併せて記しており、確認できなかったものは確認できなかったと記しました。