施術後にできる結節 — どれくらいよくあり、いつ生じ、何をするのか

“まれです”という言葉より、分母のある数字のほうが良いです。確認したものをそのまま置きます。

二つが目につきます。

第一に、PCL系列の1,111件の資料で結節が0件でした。 同じ研究で持続性の浮腫4.5%、あざ2.7%、一時的に触れるlump 0.45%は報告されているので、有害事象を数えない研究ではありませんでした。ただし単一施設の後ろ向き資料であるため、“報告されていない”と“起こらない”は異なります。

第二に、PLLAの17.2%が1.0%まで下がったことは、製品が変わったからではなく溶く方法が変わったからです。5 mLで溶いていたものを9 mLで十分に希釈するようになって、そうなりました。ある無作為比較（150名）では、希釈量10~12 mLで1.3%、標準プロトコルで8%でした。手技で下げられる危険だという意味であり、これが当院が希釈を十分にとる理由です。

同じ“触れるもの”であっても、いつ生じたのかによってまったく別のものです。文献は概ね三つの区間に分けます。

遅発性反応の最多の発生時点は注入後3~4か月です。そして興味深い季節性が報告されています — 遅発性反応の最大71%が9月から12月の間に発生しました。ウイルス感染が増える時期と重なります。

ただし時点だけで100%分かれるわけではありません。遅発性反応のなかにも注入から24時間で現れる場合が報告されています。ですから時点は最初の手がかりであって、結論ではありません。

施術の直後に触れるしこりは、長らく“浅く入れすぎたから”と説明されてきました。ところが超音波で実際の位置を確認した研究が出てきて、説明が少し変わりました。

Schelke LW 等、Dermatologic Surgery 2023;49(6):588 — 非炎症性の結節27名を18 MHzの超音波で観察しました。

27名すべてで結節が筋膜層（fascial layer）の中にありました。 14例は筋膜のみに限局、8例は皮下へ延長、5例では製品が移動した所見が見られました。

つまり“浅いから”というより、層を取り違えて筋膜の中に溜まったか、針 · カニューレがつくった道に沿って製品が移っていったことのほうが機序に近いです。ですからこの種類は赤くも痛くもなく、触れるだけです。

このときにすること

• マッサージ — 初期にもっともよく効きます。注入した量と同じだけの生理食塩水やリドカインを一緒に使うこともあります
• 経過観察 — 小さくて落ち着いていく途中であれば、触らないほうが良いです
• ヒアルロン酸製剤であればヒアルロニダーゼ — 溶かして戻すことができます。これがヒアルロン酸系列の大きな長所です
• 続く場合は21G針での吸引や小さな切開で取り出すこと

ポリカプロラクトン · ポリラクチド系列はヒアルロニダーゼでは溶けません。 酵素がヒアルロン酸にのみ作用するためです。ですからこの系列は最初に入れるときの層と量がより重要であり、当院が入れる前に層を先にお伝えする理由でもあります。

落ち着いていた部位が2週間から数か月後に急に腫れて硬くなる場合があります。まれですが、これが実際に気をつけるべきほうです。

原因については三つの仮説が併せて提示されています — ① 製品の物理化学的な構造 ② 感染 · バイオフィルム ③ 宿主の免疫バランスの変化。 互いに排他的ではなく、重なって働くものと見られています。

バイオフィルムの話 — 培養が陰性であっても

ここに決定的な資料が一つあります。

Bjarnsholt T 等、Dermatologic Surgery 2009;35(Suppl 2):1620 — 培養が陰性と出た長期に持続する結節の組織を、グラム染色と蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）で改めて検査しました。

8名中7名で細菌が検出されました。 菌は散らばっておらず、塊（aggregate）の形でゲルの内部とその間の組織にありました。

これが重要な理由は、“培養が陰性だから感染ではない”と結論づけてはならないという意味だからです。表面をこする綿棒は組織の中に埋まった菌を捉えられず、検体を採取する前に抗生剤を使えば菌は培養されません。

なぜ菌が残るのかも実験で示されました — 汚染された表面を針が何度も通過すると、製品の汚染が10,000倍に増加しました（p<0.001）。ですから化粧を完全に落とし、アルコールだけで終わらせず、一本の針で何度も往復しないことが実際に意味を持ちます。

誘発する要因

風邪やインフルエンザのようなウイルス感染、歯科治療、その他の侵襲的な施術が引き金になりうると整理されています。施術後2週間ほどは歯科治療を先送りするようにという推奨がここから出てきます。

ただし“2週間”という数字を検証した試験やコホートを、当院は見つけられませんでした。 4名の専門家パネルの合意の文言です。それでも費用のかからない措置なので、当院は案内に入れています。

複数の国の合意アルゴリズムが大枠で一致します。順序はこうです。

1. 大きさと性格を見ます。 小さくて落ち着いていく途中なら見守ります。0.5 cmを超え、痛く、赤く、良くならなければ次の段階に進みます
2. 触れて柔らかい感じ（波動）があるかを見ます。 あれば超音波で確認し、切開して取り出し、培養に出します。硬ければ組織検査を検討します
3. 抗生剤を先に使います。 合意文書が一次に置いているのが抗生剤です。マクロライド系列やテトラサイクリン系列を2週間使い、反応を見ます
4. ヒアルロン酸製剤であれば、抗生剤を開始したあとにヒアルロニダーゼを使います
5. それでも残れば病変内ステロイドを検討します
6. 全身ステロイドはきわめて重い場合に限定します

なぜヒアルロニダーゼを先に使わないのか

感染が疑われるときにすぐ溶かさない理由があります。製品の許可事項に、活性の感染（蜂窩織炎）があるときには使用しないよう記されています — ヒアルロン酸を分解すると組織の拡散のバリアが失われ、感染が周囲へ広がりうるためです。

正直に付け加えると、ヒアルロニダーゼが実際に感染を広げたという臨床の比較資料を、当院は見つけられませんでした。 根拠は ① 製品ラベルの禁忌の文言 ② 薬理の機序 ③ 専門家の合意、この三つです。ですから“絶対禁忌”ではなく“抗生剤を先に開始したあとに”が合意された形です。

用量が標準化されていないという点

この部分は知っておかれるほうが良いです。資料ごとに異なります。

実際にイスラエルで施術者334名に同じ状況を示し、何をするかを尋ねた調査があります。67%が併用療法を選びましたが組み合わせはまちまちで、最多の組み合わせでさえ14.7%にとどまりました。研究者たちはこれについて“現在の文献の両価性を示している”と記しました。

もっともよく受けるご質問が“一生残りますか”です。答えから申し上げると、いいえ、です。

そして結節の大部分はそもそも軽いほうです。ヒアルロン酸フィラーの有害事象を5年追跡した資料で、90%が軽症で処置を要しませんでした。

これらの消失率の数字は“無治療”の対照群を置いた研究から出たものではありません。 これを整理した文献レビューの著者たちも“研究ごとに消失率のばらつきが大きいので、引用した文献に明示されている場合でなければ百分率の推定を避けよ”と記しました。ですから当院はこの数字を“大概よくなる”の根拠としてのみ使い、個々の患者さんに何%だと申し上げることはしません。

ここは分けて書くのが正確です。

根拠のあるもの

• 無菌術、とくに一本の針で汚染面を繰り返し通過しないこと — 試験管の実験で汚染が10,000倍に増加（p<0.001）。この分野で機序を実験で示した唯一の資料です
• アルコールだけで終わらせないこと — アルコールは施術中の再塗布が必要で、残留効果がありません。クロルヘキシジン系列が併せて推奨されます
• 化粧を完全に落として始めること
• 活性の感染 · 炎症があれば施術を先送りすること — 口唇ヘルペスの既往が多い方には抗ウイルス薬の予防投与が推奨されます
• 十分に希釈して使うこと（PLLA） — 先に見た17.2% → 1.0%

慣行だが根拠を見つけられなかったもの

• 施術後の歯科治療を2週間避けること — 方向は合理的だが“2週間”を検証した資料なし
• 予防的抗生剤 — 主要な合意文書五編のどこでも推奨されていません。 当院も使いません
• 3日前の剃毛、施術後の水道水との接触の回避、化粧再開までの待ち時間 — 推奨そのものが“5分から24時間”まで分かれます
• 無菌術が遅発性結節を実際に減らしたという臨床の比較 — 試験管の実験と施術者の認識調査（61%）だけです

当院がこのように分けて書く理由は、根拠のあるほうに努力を集めるためです。守りやすい慣行を増やすより、無菌術をきちんと行うほうが実際の危険を減らします。

確認されたこと

• 遅発性結節は0.33%（2,139名）、真皮注入型は0.8%（131名）、PCL系列は1,111件で0件
• 時点が性格を分けます — 2週間以内は大概非炎症性、その後は別の反応。最多の時点は3~4か月
• 初期の結節は27名すべてが筋膜層の中にありました
• 培養陰性は感染がないことを意味しません — 培養陰性の結節8名中7名で細菌を検出
• 大部分はよくなります — 肉芽腫は大概1年以内、有害事象の90%は軽症
• PLLAは希釈量によって17.2%が1.0%まで下がりました

確認されていないこと

• 結節の治療についての無作為化対照試験は事実上ありません。 今の順序は専門家の合意であり、病変内ステロイドすら特異的な試験がないと文献レビューが明示します
• 薬剤の用量が標準化されていません — トリアムシノロン5~40 mg/mL、ヒアルロニダーゼ30~300単位と資料ごとに異なります
• PDLLA系列は分母のある発生率そのものがありません。 ガイドラインの著者たちも数値を提示できませんでした
• “副作用が報告されていない”と“副作用がない”は異なります — PCLの0件も単一施設の後ろ向き資料です

最後に一つだけお願いします。施術から数か月経って何か触れたり腫れたりしたら、施術とは無関係だと済ませずにご連絡ください。 時点そのものが診断の最初の手がかりであり、早期に見ればずっと簡単に終わります。

施術直後のあざと腫れが引いていく順序はあざと腫れが引いていく順序に、系列ごとの製品の話は‘コラーゲンブースター’と呼ばれるものに書いておきました。

この記事は大邱ミソ医院院長李致学が作成 · 監修しました。本文に引用した研究は設計と規模、そして著者が明らかにした限界を併せて記しており、資料を見つけられなかった項目は見つけられなかったと記しました。