Nódulos que aparecen tras un procedimiento — cuán frecuentes son, cuándo aparecen y qué hacemos

Un número con denominador es mejor que la palabra “raro”. Ponemos lo que verificamos, tal cual.

Dos cosas llaman la atención.

Primera, en los datos de PCL sobre 1,111 procedimientos hubo 0 nódulos. El mismo estudio comunicó edema persistente 4.5%, hematomas 2.7% y un bulto palpable transitorio 0.45%, así que no era un estudio que dejara de contar los efectos adversos. Ahora bien, como son datos retrospectivos de un solo centro, “no fue notificado” y “no ocurre” son cosas distintas.

Segunda, que el 17.2% del PLLA bajara al 1.0% no es porque cambiara el producto, sino porque cambió la forma de reconstituirlo. Ocurrió al diluir ampliamente hasta 9 mL lo que se reconstituía con 5 mL. En una comparación aleatorizada (150 pacientes) fue del 1.3% con un volumen de dilución de 10 a 12 mL y del 8% con el protocolo estándar. Quiere decir que es un riesgo que puede bajarse con la técnica, y esta es la razón por la que nosotros diluimos con holgura.

Aun tratándose del mismo “algo que se nota al tocar”, es una cosa completamente distinta según cuándo apareció. La literatura lo divide por lo general en tres periodos.

El momento de aparición más frecuente de una reacción tardía es de 3 a 4 meses después de la inyección. Y se ha comunicado una estacionalidad interesante — hasta el 71% de las reacciones tardías se produjeron entre septiembre y diciembre. Coincide con la época en que aumentan las infecciones víricas.

Ahora bien, el momento no lo separa al 100%. Entre las reacciones tardías se han comunicado casos que aparecen a las 24 horas de la inyección. Por eso el momento es la primera pista, no la conclusión.

El bulto que se palpa justo después de un procedimiento se ha explicado durante mucho tiempo diciendo “es que se puso demasiado superficial”. Pero, al aparecer un estudio que comprobó con ecografía la localización real, la explicación ha cambiado un poco.

Schelke LW y cols., Dermatologic Surgery 2023;49(6):588 — se observaron con ecografía de 18 MHz 27 pacientes con nódulos no inflamatorios.

En los 27 pacientes el nódulo estaba dentro de la capa fascial. En 14 casos estaba limitado a la fascia, en 8 se extendía al tejido subcutáneo y en 5 había signos de que el producto había migrado.

Es decir, más que “por ser superficial”, el mecanismo está más cerca de haber tomado mal la capa, de modo que se acumuló dentro de la fascia, o de que el producto se desplazara siguiendo el trayecto abierto por la aguja · la cánula. Por eso esta clase no es roja ni dolorosa, solo se palpa.

Lo que hacemos en este momento

• Masaje — es lo que mejor funciona al principio. A veces se usa junto con suero fisiológico o lidocaína en la misma cantidad que se inyectó
• Observación de la evolución — si es pequeño y está en curso de remitir, es mejor no tocarlo
• Hialuronidasa si es un preparado de ácido hialurónico — puede disolverse y revertirse. Esta es la gran ventaja de la familia del ácido hialurónico
• Si persiste, aspiración con aguja de 21G o extracción por una pequeña incisión

Las familias de la policaprolactona · la polilactida no se disuelven con hialuronidasa. Es porque la enzima actúa solo sobre el ácido hialurónico. Por eso en esta familia importan más la capa y la cantidad de la primera inyección, y es también la razón por la que le decimos la capa antes de poner nada.

Hay casos en que una zona que estaba tranquila se hincha y endurece de pronto entre 2 semanas y unos meses después. Es raro, pero este es el lado al que realmente hay que prestar atención.

Sobre la causa se plantean juntas tres hipótesis — ① la estructura fisicoquímica del producto ② infección · biopelícula ③ un cambio en el equilibrio inmunitario del huésped. Se considera que no son mutuamente excluyentes, sino que actúan de forma solapada.

La historia de la biopelícula — aunque el cultivo sea negativo

Aquí hay un dato decisivo.

Bjarnsholt T y cols., Dermatologic Surgery 2009;35(Suppl 2):1620 — se volvió a examinar mediante tinción de Gram e hibridación in situ fluorescente (FISH) el tejido de nódulos de larga duración cuyos cultivos habían salido negativos.

Se detectaron bacterias en 7 de 8 pacientes. Las bacterias no estaban dispersas, sino en forma de agregados dentro del gel y en el tejido intermedio.

La razón por la que esto importa es que significa que no se debe concluir “el cultivo es negativo, así que no es una infección”. Un hisopo que frota la superficie no atrapa las bacterias incrustadas dentro del tejido y, si se usan antibióticos antes de tomar la muestra, las bacterias no crecen en el cultivo.

Por qué quedan las bacterias también se ha mostrado experimentalmente — cuando una aguja atraviesa varias veces una superficie contaminada, la contaminación del producto aumentó 10,000 veces (p<0.001). Por eso quitar el maquillaje por completo, no terminar solo con alcohol y no entrar y salir muchas veces con una misma aguja tienen sentido de verdad.

Factores desencadenantes

Está recogido que las infecciones víricas como un resfriado o una gripe, el tratamiento dental y otros procedimientos invasivos pueden ser un desencadenante. De aquí sale la recomendación de posponer unas 2 semanas el tratamiento dental después de un procedimiento.

Ahora bien, no encontramos ningún ensayo ni ninguna cohorte que validara la cifra de “2 semanas”. Es la redacción de consenso de un panel de 4 expertos. Aun así, es una medida que no cuesta nada, de modo que la incluimos en nuestras indicaciones.

Los algoritmos de consenso de varios países coinciden a grandes rasgos. El orden es este.

1. Miramos el tamaño y el carácter. Si es pequeño y está en curso de remitir, lo vigilamos. Si pasa de 0.5 cm, duele, está rojo y no mejora, pasamos al paso siguiente
2. Palpamos si hay una sensación blanda (fluctuación). Si la hay, comprobamos con ecografía, lo incidimos y drenamos y mandamos un cultivo. Si está duro, consideramos una biopsia
3. Usamos antibióticos primero. Lo que los documentos de consenso ponen en primer lugar son los antibióticos. Se usa un macrólido o una tetraciclina durante 2 semanas y se observa la respuesta
4. Si es un preparado de ácido hialurónico, después de empezar los antibióticos usamos hialuronidasa
5. Si aun así queda, consideramos un corticoide intralesional
6. Los corticoides sistémicos se reservan para los casos muy graves

Por qué no usamos primero la hialuronidasa

Hay una razón para no disolver de inmediato cuando se sospecha una infección. En la ficha de autorización del producto está escrito que no se use cuando hay una infección activa (celulitis) — porque, al degradar el ácido hialurónico, desaparece la barrera de difusión del tejido y la infección puede extenderse a los alrededores.

Añadiéndolo con honestidad, no encontramos datos clínicos comparativos que muestren que la hialuronidasa haya propagado realmente una infección. El fundamento son estas tres cosas: ① el texto de contraindicación de la etiqueta del producto ② el mecanismo farmacológico ③ el consenso de expertos. Por eso lo acordado no es “contraindicación absoluta”, sino “después de haber empezado antes los antibióticos”.

Que las dosis no están estandarizadas

Esta parte es mejor conocerla. Difiere de una fuente a otra.

De hecho hay una encuesta en Israel que planteó la misma situación a 334 inyectores y les preguntó qué harían. El 67% eligió terapia combinada, pero las combinaciones iban cada una por su lado, y hasta la combinación más frecuente se quedó en el 14.7%. Los investigadores escribieron de esto que “demuestra la ambivalencia de la literatura actual”.

La pregunta que más a menudo nos hacen es “¿se queda de por vida?”. Dando primero la respuesta, no.

Y la mayoría de los nódulos son de entrada del lado leve. En datos que siguieron durante 5 años los efectos adversos de los rellenos de ácido hialurónico, el 90% fueron leves y no necesitaron ninguna intervención.

Estas cifras de tasa de resolución no proceden de estudios con un grupo de control “sin tratamiento”. Los autores de la revisión que las reunió escribieron también que “dado que las tasas de resolución varían mucho de un estudio a otro, evítense las estimaciones porcentuales salvo que estén especificadas en la literatura citada”. Por eso nosotros usamos estas cifras solo como fundamento de “la mayoría mejora”, y no le decimos a un paciente concreto un porcentaje.

Aquí lo exacto es escribirlo por separado.

Lo que tiene fundamento

• La técnica aséptica y, en particular, no atravesar repetidamente una superficie contaminada con una misma aguja — aumento de la contaminación de 10,000 veces en un experimento in vitro (p<0.001). Es el único dato de este campo que ha mostrado el mecanismo con un experimento
• No terminar solo con alcohol — el alcohol necesita reaplicarse durante el procedimiento y no tiene efecto residual. Se recomienda junto con él un preparado de clorhexidina
• Empezar con el maquillaje quitado por completo
• Posponer el procedimiento si hay una infección · inflamación activa — a quienes tienen antecedentes frecuentes de herpes labial se les recomienda profilaxis antiviral
• Usarlo bien diluido (PLLA) — el 17.2% → 1.0% visto antes

Lo que es práctica habitual, pero para lo que no encontramos fundamento

• Evitar el tratamiento dental durante 2 semanas después del procedimiento — la dirección es razonable, pero no hay datos que validen la cifra de “2 semanas”
• Los antibióticos profilácticos — no se recomiendan en ninguno de los cinco documentos de consenso principales. Nosotros tampoco los usamos
• Afeitarse 3 días antes, evitar el contacto con el agua del grifo tras el procedimiento, el tiempo de espera para volver a maquillarse — las propias recomendaciones se dividen, de “5 minutos a 24 horas”
• Una comparación clínica que muestre que la técnica aséptica redujo realmente los nódulos de aparición tardía — solo están el experimento in vitro y una encuesta de percepción de los inyectores (61%)

La razón por la que lo escribimos así por separado es para volcar el esfuerzo en el lado que tiene fundamento. Hacer bien la técnica aséptica reduce el riesgo real más que aumentar las prácticas fáciles de cumplir.

Lo que está verificado

• Los nódulos de aparición tardía fueron 0.33% (2,139 pacientes), el tipo de inyección en dermis 0.8% (131 pacientes) y la familia PCL 0 casos en 1,111 procedimientos
• El momento separa el carácter — dentro de 2 semanas es en su mayor parte no inflamatorio, después es otra reacción. El momento más frecuente son 3 a 4 meses
• Los nódulos iniciales estaban dentro de la capa fascial en los 27 pacientes
• Un cultivo negativo no significa que no haya infección — se detectaron bacterias en 7 de 8 pacientes con nódulos de cultivo negativo
• La mayoría mejora — los granulomas en la mayoría de los casos dentro de 1 año, y el 90% de los efectos adversos son leves
• En el PLLA, el volumen de dilución bajó el 17.2% hasta el 1.0%

Lo que no está verificado

• Prácticamente no existen ensayos controlados aleatorizados sobre el tratamiento de los nódulos. El orden actual es un consenso de expertos, y una revisión hace constar expresamente que ni siquiera los corticoides intralesionales tienen un ensayo específico
• Las dosis de los fármacos no están estandarizadas — triamcinolona de 5 a 40 mg/mL e hialuronidasa de 30 a 300 unidades, distintas según la fuente
• De la familia PDLLA no existe siquiera una incidencia con denominador. Los autores de las guías tampoco pudieron dar una cifra
• “No se han notificado efectos adversos” y “no hay efectos adversos” son cosas distintas — los 0 casos del PCL son también datos retrospectivos de un solo centro

Por último le pedimos una sola cosa. Si unos meses después de un procedimiento nota algo al tocar o se le hincha, no lo dé por ajeno al procedimiento y póngase en contacto con nosotros. El momento mismo es la primera pista del diagnóstico y, visto pronto, se resuelve de forma mucho más sencilla.

El orden en que pasan los hematomas y la hinchazón de los días siguientes al procedimiento lo hemos escrito en El orden en que pasan los hematomas y la hinchazón, y la historia de los productos por familias en Las cosas que se llaman ‘potenciadores de colágeno’.

Este artículo ha sido redactado y revisado por el Dr. Lee Chi-Hak, director médico de la Clínica Miso de Daegu, Corea del Sur. De los estudios citados en el texto hemos anotado a la vez el diseño, el tamaño y las limitaciones declaradas por los propios autores, y los apartados de los que no hemos encontrado datos figuran como no encontrados.