Nodul yang Muncul Setelah Tindakan — Seberapa Sering, Kapan Muncul, dan Apa yang Kami Lakukan

Angka yang punya penyebut lebih baik daripada kata “jarang”. Kami meletakkan apa yang kami verifikasi apa adanya.

Dua hal menonjol.

Pertama, pada data golongan PCL yang mencakup 1,111 tindakan, nodul 0 kasus. Penelitian yang sama melaporkan edema menetap 4.5%, memar 2.7%, dan lump yang teraba sementara 0.45%, jadi ia bukan penelitian yang tidak menghitung kejadian tidak diinginkan. Hanya saja, karena ini data retrospektif satu pusat, “tidak dilaporkan” dan “tidak terjadi” adalah dua hal yang berbeda.

Kedua, turunnya 17.2% pada PLLA menjadi 1.0% bukan karena produknya berubah melainkan karena cara melarutkannya berubah. Itu terjadi seiring apa yang dulu dilarutkan dengan 5 mL diencerkan cukup banyak menjadi 9 mL. Pada satu perbandingan acak (150 pasien), angkanya 1.3% pada volume pengenceran 10~12 mL dan 8% dengan protokol standar. Artinya ini risiko yang dapat diturunkan dengan teknik, dan inilah alasan kami mengencerkan dengan cukup banyak.

Sekalipun sama-sama “sesuatu yang teraba”, ia adalah hal yang sepenuhnya berbeda menurut kapan ia muncul. Kepustakaan umumnya membaginya ke dalam tiga rentang.

Waktu kemunculan terbanyak untuk reaksi lambat adalah 3~4 bulan sesudah penyuntikan. Dan ada musiman yang menarik yang dilaporkan — hingga 71% reaksi lambat terjadi antara September dan Desember. Itu bertumpang tindih dengan masa ketika infeksi virus meningkat.

Hanya saja, waktu kemunculan tidak memisahkannya 100%. Di antara reaksi lambat, dilaporkan pula kasus yang muncul dalam 24 jam sesudah penyuntikan. Karena itu waktu kemunculan adalah petunjuk pertama, bukan kesimpulan.

Benjolan yang teraba tepat sesudah tindakan sudah lama dijelaskan sebagai “karena dimasukkan terlalu dangkal”. Namun sejak keluar penelitian yang memeriksa letaknya yang sebenarnya dengan ultrasonografi, penjelasannya sedikit berubah.

Schelke LW dkk., Dermatologic Surgery 2023;49(6):588 — 27 pasien dengan nodul non-inflamasi diamati dengan ultrasonografi 18 MHz.

Pada seluruh 27 pasien, nodulnya berada di dalam lapisan fasia (fascial layer). Pada 14 kasus ia terbatas pada fasia, pada 8 kasus meluas ke subkutis, dan pada 5 kasus tampak temuan bahwa produknya berpindah.

Artinya, alih-alih “karena dangkal”, mekanismenya lebih dekat pada lapisannya salah diambil sehingga produk menggenang di dalam fasia, atau produknya berpindah mengikuti jalur yang dibuat jarum · kanula. Karena itu jenis ini tidak merah dan tidak nyeri, ia hanya teraba.

Yang kami lakukan pada tahap ini

• Pemijatan — paling manjur pada tahap awal. Larutan garam fisiologis atau lidokain sebanyak jumlah yang disuntikkan kadang dipakai bersamanya
• Pemantauan perjalanan — bila ia kecil dan sedang mereda, lebih baik tidak disentuh
• Hialuronidase bila ia preparat asam hialuronat — ia dapat dilarutkan dan dikembalikan. Inilah keunggulan besar golongan asam hialuronat
• Bila ia menetap, aspirasi dengan jarum 21G atau pengeluaran melalui sayatan kecil

Golongan polikaprolakton · polilaktida tidak larut dengan hialuronidase. Itu karena enzimnya hanya bekerja pada asam hialuronat. Karena itu untuk golongan ini lapisan dan jumlah pada saat pertama kali dimasukkan lebih penting, dan itu pula alasan kami menyampaikan lapisannya lebih dulu sebelum memasukkan apa pun.

Ada kalanya bagian yang sudah mereda tiba-tiba membengkak dan mengeras 2 minggu sampai beberapa bulan kemudian. Ia jarang, tetapi inilah sisi yang sesungguhnya perlu diperhatikan.

Mengenai penyebabnya, tiga hipotesis diajukan bersama-sama — ① struktur fisikokimia produk ② infeksi · biofilm ③ perubahan keseimbangan imun inang. Ketiganya dipandang tidak saling meniadakan melainkan bekerja secara bertumpang tindih.

Perihal biofilm — sekalipun biakannya negatif

Ada satu data yang menentukan di sini.

Bjarnsholt T dkk., Dermatologic Surgery 2009;35(Suppl 2):1620 — jaringan dari nodul yang menetap lama yang biakannya keluar negatif diperiksa ulang dengan pewarnaan Gram dan hibridisasi in situ fluoresens (FISH).

Bakteri terdeteksi pada 7 dari 8 pasien. Bakterinya tidak tersebar melainkan berada dalam bentuk gumpalan (aggregate) di dalam gel dan di jaringan di antaranya.

Alasan hal ini penting adalah karena ia berarti bahwa orang tidak boleh menyimpulkan “biakannya negatif, jadi ini bukan infeksi”. Swab yang diusapkan pada permukaan tidak menangkap bakteri yang tertanam di dalam jaringan, dan bila antibiotik dipakai sebelum spesimennya diambil, bakterinya tidak akan tumbuh pada biakan.

Mengapa bakterinya bertahan pun sudah ditunjukkan lewat percobaan — ketika jarum melewati permukaan yang terkontaminasi beberapa kali, kontaminasi produknya meningkat 10,000 kali lipat (p<0.001). Karena itu menghapus riasan sampai bersih, tidak menyudahi hanya dengan alkohol, dan tidak bolak-balik berkali-kali dengan satu jarum sungguh ada maknanya.

Faktor pemicu

Dirangkum bahwa infeksi virus seperti pilek atau influenza, perawatan gigi, dan tindakan invasif lain dapat menjadi pemicu. Anjuran menunda perawatan gigi sekitar 2 minggu sesudah tindakan berasal dari sini.

Hanya saja, uji atau kohor yang memvalidasi angka “2 minggu” itu tidak kami temukan. Ia rumusan konsensus sebuah panel ahli beranggotakan 4 orang. Meski begitu, karena ia langkah yang tidak memerlukan biaya, kami memasukkannya ke dalam panduan kami.

Algoritme konsensus dari beberapa negara sepakat dalam garis besarnya. Urutannya begini.

1. Kami melihat ukuran dan sifatnya. Bila ia kecil dan sedang mereda, kami memantaunya. Bila ia melebihi 0.5 cm, nyeri, merah, dan tidak membaik, kami beranjak ke langkah berikutnya
2. Kami meraba apakah ada rasa lunak (fluktuasi). Bila ada, kami memastikannya dengan ultrasonografi, menyayat dan mengeluarkannya, lalu mengirim biakan. Bila keras, kami mempertimbangkan biopsi
3. Kami memakai antibiotik lebih dulu. Yang ditempatkan sebagai lini pertama oleh dokumen-dokumen konsensus adalah antibiotik. Golongan makrolida atau golongan tetrasiklin dipakai 2 minggu lalu responsnya dilihat
4. Bila ia preparat asam hialuronat, sesudah memulai antibiotik kami memakai hialuronidase
5. Bila ia tetap tersisa, kami mempertimbangkan steroid intralesi
6. Steroid sistemik kami batasi untuk kasus yang sangat berat

Mengapa kami tidak memakai hialuronidase lebih dulu

Ada alasan kami tidak langsung melarutkannya ketika infeksi dicurigai. Pada ketentuan izin edar produk tertulis agar tidak dipakai ketika ada infeksi aktif (selulitis) — sebab menguraikan asam hialuronat membuat sawar difusi jaringan hilang sehingga infeksinya dapat menyebar ke sekitarnya.

Bila ditambahkan secara jujur, data perbandingan klinis yang menunjukkan bahwa hialuronidase sungguh menyebarkan infeksi tidak kami temukan. Dasarnya ada tiga: ① rumusan kontraindikasi pada label produk ② mekanisme farmakologis ③ konsensus para ahli. Karena itu yang disepakati bukanlah “kontraindikasi mutlak” melainkan “sesudah antibiotik dimulai lebih dulu”.

Bahwa dosisnya tidak dibakukan

Bagian ini lebih baik Anda ketahui. Ia berbeda-beda dari satu sumber ke sumber lain.

Nyatanya ada survei di Israel yang memberi 334 pelaku suntik situasi yang sama dan menanyakan apa yang akan mereka lakukan. 67% memilih terapi kombinasi, tetapi kombinasinya beragam, dan bahkan kombinasi terbanyak pun hanya sampai 14.7%. Para penelitinya menuliskan tentang hal ini bahwa ia “memperlihatkan ambivalensi kepustakaan saat ini”.

Pertanyaan yang paling sering kami terima adalah “apakah ia menetap seumur hidup”. Bila jawabannya kami sampaikan lebih dulu, tidak.

Dan sebagian besar nodul memang sejak awal berada di sisi yang ringan. Pada data yang menelusuri kejadian tidak diinginkan filler asam hialuronat selama 5 tahun, 90% ringan dan tidak memerlukan tindakan.

Angka-angka tingkat hilangnya ini tidak berasal dari penelitian yang memiliki kelompok kendali “tanpa pengobatan”. Para penulis telaah kepustakaan yang merangkumnya pun menuliskan bahwa “karena tingkat hilangnya bervariasi lebar antarpenelitian, hindarilah taksiran persentase kecuali bila hal itu dinyatakan tegas pada kepustakaan yang dikutip”. Karena itu kami memakai angka ini hanya sebagai dasar untuk “umumnya membaik”, dan kami tidak menyebutkan berapa persen kepada pasien perorangan.

Di sini menuliskannya secara terpisah barulah tepat.

Yang punya bukti

• Teknik aseptik, terutama tidak melewati permukaan yang terkontaminasi berulang kali dengan satu jarum — peningkatan kontaminasi 10,000 kali lipat pada percobaan in vitro (p<0.001). Ia satu-satunya data di bidang ini yang menunjukkan mekanismenya lewat percobaan
• Tidak menyudahi hanya dengan alkohol — alkohol perlu dioleskan ulang selama tindakan dan tidak punya efek residual. Bahan golongan klorheksidin dianjurkan bersamanya
• Memulai dengan riasan yang sudah dihapus sampai bersih
• Menunda tindakan bila ada infeksi · peradangan aktif — bagi yang sering mengalami herpes labialis, profilaksis antivirus dianjurkan
• Memakainya dengan pengenceran yang cukup (PLLA) — 17.2% → 1.0% yang sudah dilihat di depan

Yang merupakan kebiasaan tetapi buktinya tidak kami temukan

• Menghindari perawatan gigi 2 minggu sesudah tindakan — arahnya masuk akal, tetapi tidak ada data yang memvalidasi angka “2 minggu”
• Antibiotik profilaksis — ia tidak dianjurkan di mana pun dalam lima dokumen konsensus utama. Kami pun tidak memakainya
• Bercukur 3 hari sebelumnya, menghindari kontak dengan air keran sesudah tindakan, waktu tunggu sebelum kembali berias — anjurannya sendiri terbelah, dari “5 menit sampai 24 jam”
• Perbandingan klinis yang menunjukkan bahwa teknik aseptik sungguh mengurangi nodul awitan lambat — yang ada hanyalah percobaan in vitro dan survei persepsi para pelaku suntik (61%)

Alasan kami menuliskannya terpisah seperti ini adalah agar upaya dicurahkan ke sisi yang punya bukti. Menjalankan teknik aseptik dengan benar lebih mengurangi risiko yang sesungguhnya daripada menambah kebiasaan yang mudah dijalankan.

Yang sudah dipastikan

• Nodul awitan lambat sebesar 0.33% (2,139 pasien), jenis suntikan dermis 0.8% (131 pasien), golongan PCL 0 kasus pada 1,111 tindakan
• Waktu kemunculan memisahkan sifatnya — dalam 2 minggu umumnya non-inflamasi, sesudah itu reaksi yang lain. Waktu terbanyaknya 3~4 bulan
• Nodul tahap awal seluruh 27 pasien berada di dalam lapisan fasia
• Biakan negatif tidak berarti tidak ada infeksi — bakteri terdeteksi pada 7 dari 8 pasien dengan nodul berbiakan negatif
• Sebagian besarnya membaik — granuloma umumnya dalam 1 tahun, dan 90% kejadian tidak diinginkan bersifat ringan
• Pada PLLA, volume pengenceran menurunkan 17.2% sampai 1.0%

Yang belum dipastikan

• Uji terkendali acak tentang pengobatan nodul praktis tidak ada. Urutan yang sekarang adalah konsensus para ahli, dan sebuah telaah kepustakaan menyatakan tegas bahwa bahkan steroid intralesi pun tidak punya uji khusus
• Dosis obatnya tidak dibakukan — triamsinolon 5~40 mg/mL, hialuronidase 30~300 unit, berbeda dari satu sumber ke sumber lain
• Untuk golongan PDLLA, angka kejadian yang punya penyebut itu sendiri tidak ada. Para penulis panduan pun tidak dapat menyajikan angkanya
• “Efek samping tidak dilaporkan” dan “tidak ada efek samping” adalah dua hal yang berbeda — 0 kasus pada PCL pun merupakan data retrospektif satu pusat

Terakhir kami hanya menitipkan satu hal. Bila beberapa bulan sesudah tindakan ada sesuatu yang teraba atau membengkak, jangan Anda abaikan sebagai tidak berhubungan dengan tindakan, dan hubungilah kami. Waktu kemunculannya sendiri adalah petunjuk pertama diagnosis, dan bila dilihat pada tahap awal ia selesai jauh lebih sederhana.

Urutan berlalunya memar dan bengkak tepat sesudah tindakan kami tuliskan pada Urutan Berlalunya Memar dan Bengkak, dan perihal produk menurut golongannya pada Yang Disebut ‘Collagen Booster’.

Artikel ini disusun · ditinjau oleh dr. Lee Chi-Hak, direktur medis Klinik Miso di Daegu, Korea Selatan. Untuk penelitian yang dikutip dalam teks kami menuliskan rancangan dan ukurannya sekaligus batasan yang dinyatakan para penulisnya, dan butir yang datanya tidak kami temukan kami tulis sebagai tidak ditemukan.