Nốt cứng hình thành sau thủ thuật — mức độ thường gặp, thời điểm xuất hiện và chúng tôi làm gì

Một con số có mẫu số thì tốt hơn chữ “hiếm”. Chúng tôi đặt nguyên những gì đã xác minh ở đây.

Có hai điều đáng chú ý.

Thứ nhất, trong tài liệu PCL gồm 1,111 ca thủ thuật thì nốt cứng là 0 ca. Cùng nghiên cứu đó có báo cáo phù kéo dài 4.5%, vết bầm 2.7%, cục sờ thấy tạm thời 0.45%, nên đó không phải là một nghiên cứu không đếm biến cố bất lợi. Có điều vì là tài liệu hồi cứu đơn trung tâm nên “không được báo cáo” và “không xảy ra” là hai chuyện khác nhau.

Thứ hai, việc 17.2% của PLLA hạ xuống 1.0% không phải vì sản phẩm đổi mà vì cách hoàn nguyên đổi. Điều đó xảy ra khi cái vốn được hoàn nguyên với 5 mL nay được pha loãng đầy đủ tới 9 mL. Ở một so sánh ngẫu nhiên (150 người), với thể tích pha loãng 10~12 mL là 1.3%, còn với phác đồ tiêu chuẩn là 8%. Nghĩa là đây là nguy cơ có thể hạ xuống bằng kỹ thuật, và đó là lý do chúng tôi pha loãng rộng rãi.

Cùng là “cái sờ thấy được” nhưng tùy theo nó xuất hiện khi nào mà là thứ hoàn toàn khác. Y văn nhìn chung chia thành ba khoảng.

Thời điểm xuất hiện nhiều nhất của phản ứng muộn là 3~4 tháng sau khi tiêm. Và có một tính mùa vụ thú vị được báo cáo — tối đa 71% các phản ứng muộn xảy ra trong khoảng từ tháng 9 đến tháng 12. Nó trùng với mùa mà nhiễm virus tăng lên.

Có điều chỉ riêng thời điểm thì không phân định được 100%. Trong số các phản ứng muộn cũng có những trường hợp xuất hiện chỉ 24 giờ sau khi tiêm được báo cáo. Vì vậy thời điểm là manh mối đầu tiên chứ không phải là kết luận.

Cục sờ thấy ngay sau thủ thuật từ lâu vẫn được giải thích là “vì đưa vào quá nông”. Thế nhưng khi một nghiên cứu kiểm tra vị trí thực tế bằng siêu âm ra đời thì cách giải thích đã đổi đi một chút.

Schelke LW và cộng sự, Dermatologic Surgery 2023;49(6):588 — quan sát 27 người có nốt cứng không viêm bằng siêu âm 18 MHz.

Ở cả 27 người, nốt cứng đều nằm trong lớp cân (fascial layer). 14 ca chỉ khu trú ở cân, 8 ca lan xuống dưới da, và ở 5 ca thấy dấu hiệu chế phẩm đã di chuyển.

Nghĩa là cơ chế gần với việc lấy sai lớp nên đọng lại trong cân, hoặc chế phẩm đi theo đường mà kim · cannula tạo ra hơn là với việc “vì nông”. Vì vậy loại này không đỏ cũng không đau, chỉ sờ thấy được.

Việc chúng tôi làm lúc này

• Xoa bóp — có tác dụng tốt nhất ở giai đoạn đầu. Đôi khi dùng kèm nước muối sinh lý hoặc lidocaine với lượng bằng lượng đã tiêm
• Theo dõi diễn tiến — nếu nó nhỏ và đang lắng xuống thì không động vào là hơn
• Nếu là chế phẩm axit hyaluronic thì dùng hyaluronidase — có thể làm tan để đảo ngược. Đây là ưu điểm lớn của nhóm axit hyaluronic
• Nếu kéo dài thì chọc hút bằng kim 21G hoặc lấy ra qua một đường rạch nhỏ

Nhóm polycaprolactone · polylactide không tan bằng hyaluronidase. Đó là vì enzyme này chỉ tác động lên axit hyaluronic. Vì vậy với nhóm này thì lớp và lượng lúc tiêm lần đầu quan trọng hơn, và đó cũng là lý do chúng tôi nói trước với bạn về lớp trước khi đưa vào.

Có những trường hợp vùng vốn đã lắng xuống bỗng sưng và cứng lên sau 2 tuần đến vài tháng. Hiếm gặp, nhưng đây mới là phía thực sự cần để tâm.

Về nguyên nhân thì có ba giả thuyết được nêu ra cùng lúc — ① cấu trúc hóa lý của chế phẩm ② nhiễm trùng · biofilm ③ thay đổi cân bằng miễn dịch của cơ thể vật chủ. Chúng được xem là không loại trừ lẫn nhau mà chồng lên nhau cùng vận hành.

Chuyện biofilm — ngay cả khi cấy âm tính

Ở đây có một tài liệu mang tính quyết định.

Bjarnsholt T và cộng sự, Dermatologic Surgery 2009;35(Suppl 2):1620 — mô của các nốt cứng tồn tại lâu dài mà kết quả cấy trả về âm tính đã được xét nghiệm lại bằng nhuộm Gram và lai tại chỗ huỳnh quang (FISH).

Vi khuẩn được phát hiện ở 7 trong 8 người. Vi khuẩn không nằm rải rác mà tồn tại dưới dạng đám kết tụ (aggregate) bên trong gel và trong mô xen giữa.

Lý do điều này quan trọng là vì nó có nghĩa là không được kết luận “cấy âm tính nên không phải nhiễm trùng”. Que gạc chà trên bề mặt không bắt được vi khuẩn nằm sâu trong mô, và nếu dùng kháng sinh trước khi lấy bệnh phẩm thì vi khuẩn sẽ không mọc khi cấy.

Vì sao vi khuẩn còn lại cũng đã được chứng minh bằng thực nghiệm — khi kim đi qua một bề mặt nhiễm bẩn nhiều lần thì mức nhiễm bẩn của chế phẩm tăng 10,000 lần(p<0.001). Vì vậy việc tẩy trang hoàn toàn, không kết thúc chỉ bằng cồn, và không đi tới đi lui nhiều lần bằng một cây kim thực sự có ý nghĩa.

Yếu tố khởi phát

Người ta ghi nhận rằng nhiễm virus như cảm hay cúm, điều trị răng, và các thủ thuật xâm lấn khác có thể là ngòi nổ. Khuyến cáo hoãn điều trị răng khoảng 2 tuần sau thủ thuật ra đời từ đây.

Có điều thử nghiệm hay đoàn hệ nào kiểm chứng con số “2 tuần” thì chúng tôi không tìm thấy. Đó là câu chữ đồng thuận của một hội đồng chuyên gia gồm 4 người. Dù vậy vì là biện pháp không tốn kém nên chúng tôi vẫn đưa vào phần hướng dẫn.

Các thuật toán đồng thuận của nhiều nước thống nhất với nhau ở khung lớn. Trình tự như sau.

1. Chúng tôi xem kích thước và bản chất. Nếu nhỏ và đang lắng xuống thì theo dõi. Nếu quá 0.5 cm, đau, đỏ và không đỡ thì đi sang bước tiếp theo
2. Chúng tôi sờ xem có cảm giác mềm (ba động) hay không. Nếu có thì kiểm tra bằng siêu âm, rạch dẫn lưu và gửi cấy. Nếu cứng thì cân nhắc sinh thiết
3. Chúng tôi dùng kháng sinh trước. Thứ mà các văn bản đồng thuận đặt lên hàng đầu là kháng sinh. Dùng nhóm macrolide hoặc nhóm tetracycline trong 2 tuần rồi xem đáp ứng
4. Nếu là chế phẩm axit hyaluronic thì sau khi đã bắt đầu kháng sinh chúng tôi mới dùng hyaluronidase
5. Nếu vẫn còn thì cân nhắc corticoid tiêm trong tổn thương
6. Corticoid toàn thân thì giới hạn cho các trường hợp rất nặng

Vì sao không dùng hyaluronidase trước

Có lý do khiến chúng tôi không làm tan ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng. Trong nội dung được cấp phép của sản phẩm có ghi rằng không được dùng khi có nhiễm trùng đang hoạt động (viêm mô tế bào) — vì khi phân giải axit hyaluronic thì hàng rào khuếch tán của mô biến mất, khiến nhiễm trùng có thể lan ra xung quanh.

Nói thêm cho ngay thẳng, tài liệu so sánh lâm sàng cho thấy hyaluronidase thực sự đã làm lan nhiễm trùng thì chúng tôi không tìm thấy. Căn cứ gồm ba thứ: ① câu chữ chống chỉ định trên nhãn sản phẩm ② cơ chế dược lý ③ đồng thuận chuyên gia. Vì vậy cái được đồng thuận không phải là “chống chỉ định tuyệt đối” mà là “sau khi đã bắt đầu kháng sinh trước”.

Việc liều dùng chưa được chuẩn hóa

Phần này biết thì hơn. Mỗi tài liệu một khác.

Trên thực tế có một khảo sát ở Israel đưa cùng một tình huống cho 334 người thực hiện thủ thuật và hỏi họ sẽ làm gì. 67% chọn phối hợp trị liệu nhưng các tổ hợp thì mỗi người một kiểu, và ngay cả tổ hợp nhiều nhất cũng chỉ dừng ở 14.7%. Các nhà nghiên cứu viết về điều này rằng nó “cho thấy tính hai mặt của y văn hiện nay”.

Câu hỏi chúng tôi nhận được nhiều nhất là “nó có ở lại suốt đời không”. Nói câu trả lời trước thì là không.

Và phần lớn nốt cứng ngay từ đầu đã thuộc phía nhẹ. Trong tài liệu theo dõi biến cố bất lợi của filler axit hyaluronic suốt 5 năm thì 90% là mức nhẹ và không cần can thiệp.

Những con số tỷ lệ tiêu này không đến từ các nghiên cứu có nhóm chứng “không điều trị”. Chính các tác giả của bài tổng quan y văn tập hợp chúng cũng viết rằng “vì tỷ lệ tiêu chênh lệch lớn giữa các nghiên cứu nên hãy tránh ước lượng phần trăm trừ khi được nêu rõ trong tài liệu được trích dẫn”. Vì vậy chúng tôi chỉ dùng con số này làm căn cứ cho câu “đa phần sẽ tốt lên”, chứ không nói với từng bệnh nhân một con số phần trăm.

Ở đây viết tách ra thì chính xác hơn.

Cái có bằng chứng

• Vô khuẩn, đặc biệt là không đi qua bề mặt nhiễm bẩn nhiều lần bằng một cây kim — trong thí nghiệm ống nghiệm thì nhiễm bẩn tăng 10,000 lần (p<0.001). Đây là tài liệu duy nhất trong lĩnh vực này chứng minh cơ chế bằng thực nghiệm
• Không kết thúc chỉ bằng cồn — cồn cần bôi lại trong lúc làm thủ thuật và không có tác dụng lưu lại. Nhóm chlorhexidine được khuyến cáo dùng kèm
• Bắt đầu sau khi đã tẩy trang hoàn toàn
• Hoãn thủ thuật nếu có nhiễm trùng · viêm đang hoạt động — với người hay bị herpes môi thì khuyến cáo dự phòng bằng thuốc kháng virus
• Dùng ở dạng pha loãng đầy đủ(PLLA) — chính là 17.2% → 1.0% đã thấy ở trên

Cái là thông lệ nhưng chúng tôi không tìm thấy bằng chứng

• Tránh điều trị răng 2 tuần sau thủ thuật — hướng thì hợp lý nhưng không có tài liệu kiểm chứng con số “2 tuần”
• Kháng sinh dự phòng — không được khuyến cáo ở bất kỳ đâu trong năm văn bản đồng thuận chính. Chúng tôi cũng không dùng
• Cạo lông trước 3 ngày, tránh tiếp xúc nước máy sau thủ thuật, thời gian chờ trước khi trang điểm lại — bản thân các khuyến cáo cũng chia rẽ, từ “5 phút đến 24 giờ”
• So sánh lâm sàng cho thấy vô khuẩn thực sự đã giảm nốt cứng khởi phát muộn — chỉ có thí nghiệm ống nghiệm và khảo sát nhận thức của người thực hiện thủ thuật (61%)

Lý do chúng tôi viết tách ra như thế này là để dồn công sức vào phía có bằng chứng. Làm vô khuẩn cho đàng hoàng thì giảm nguy cơ thực tế nhiều hơn là tăng thêm các thông lệ dễ giữ.

Cái đã xác minh

• Nốt cứng khởi phát muộn là 0.33%(2,139 người), loại tiêm trung bì là 0.8%(131 người), nhóm PCL là 0 ca trong 1,111 ca thủ thuật
• Thời điểm phân định bản chất — trong vòng 2 tuần đại đa số là không viêm, sau đó là phản ứng khác. Thời điểm nhiều nhất là 3~4 tháng
• Nốt cứng giai đoạn đầu ở cả 27 người đều nằm trong lớp cân
• Cấy âm tính không có nghĩa là không có nhiễm trùng — ở 7 trong 8 người có nốt cứng cấy âm tính đã phát hiện được vi khuẩn
• Phần lớn đều tốt lên — u hạt đa phần trong vòng 1 năm, 90% biến cố bất lợi là mức nhẹ
• Với PLLA, thể tích pha loãng đã đưa 17.2% xuống tới 1.0%

Cái chưa xác minh

• Gần như không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên về điều trị nốt cứng. Trình tự hiện nay là đồng thuận chuyên gia, và một bài tổng quan y văn nêu rõ rằng ngay cả corticoid tiêm trong tổn thương cũng không có thử nghiệm riêng
• Liều thuốc chưa được chuẩn hóa — triamcinolone 5~40 mg/mL, hyaluronidase 30~300 đơn vị, mỗi tài liệu một khác
• Với nhóm PDLLA thì bản thân tỷ lệ mắc có mẫu số cũng không tồn tại. Các tác giả hướng dẫn cũng không đưa ra được con số
• “Không có báo cáo về tác dụng không mong muốn” và “không có tác dụng không mong muốn” là khác nhau — con số 0 ca của PCL cũng là tài liệu hồi cứu đơn trung tâm

Cuối cùng chúng tôi chỉ xin bạn một điều. Nếu vài tháng sau thủ thuật mà sờ thấy cái gì đó hoặc bị sưng, xin bạn đừng bỏ qua như thể nó không liên quan đến thủ thuật, mà hãy liên hệ với chúng tôi. Bản thân thời điểm là manh mối đầu tiên của chẩn đoán, và nếu xem sớm thì mọi chuyện kết thúc đơn giản hơn nhiều.

Trình tự mà vết bầm và sưng ngay sau thủ thuật đi qua thì chúng tôi đã ghi ở Trình tự mà vết bầm và sưng đi qua, còn chuyện sản phẩm theo từng nhóm thì ở Những thứ được gọi là ‘collagen booster’.

Bài viết này do Bác sĩ Lee Chi-Hak, giám đốc y khoa Phòng khám Miso tại Daegu, Hàn Quốc biên soạn và rà soát. Các nghiên cứu được trích dẫn trong bài đều được ghi kèm cả thiết kế, quy mô lẫn giới hạn mà chính tác giả đã nêu, và những mục chúng tôi không tìm được tài liệu thì được ghi là không tìm được.