시술 후 생기는 결절 — 얼마나 흔하고, 언제 생기고, 무엇을 하나

“드물다”는 말보다 분모가 있는 숫자가 낫습니다. 확인한 것을 그대로 놓겠습니다.

두 가지가 눈에 띕니다.

첫째, PCL 계열의 1,111건 자료에서 결절이 0건이었습니다. 같은 연구에서 지속성 부종 4.5%, 멍 2.7%, 일시적으로 만져지는 lump 0.45%는 보고되었으므로 이상반응을 안 세는 연구가 아니었습니다. 다만 단일기관 후향 자료이므로 “보고되지 않았다”와 “일어나지 않는다”는 다릅니다.

둘째, PLLA의 17.2%가 1.0%로 내려간 것은 제품이 바뀌어서가 아니라 푸는 방식이 바뀌어서입니다. 5 mL로 풀던 것을 9 mL로 충분히 희석하면서 그렇게 되었습니다. 한 무작위 비교(150명)에서는 희석량 10~12 mL에서 1.3%, 표준 프로토콜에서 8%였습니다. 술기로 낮출 수 있는 위험이라는 뜻이고, 이것이 저희가 희석을 넉넉히 하는 이유입니다.

같은 “만져지는 것”이라도 언제 생겼는지에 따라 완전히 다른 것입니다. 문헌은 대체로 세 구간으로 나눕니다.

지연성 반응의 최다 발생 시점은 주입 후 3~4개월입니다. 그리고 흥미로운 계절성이 보고되어 있습니다 — 지연성 반응의 최대 71%가 9월에서 12월 사이에 발생했습니다. 바이러스 감염이 늘어나는 시기와 겹칩니다.

다만 시점만으로 100% 갈리지는 않습니다. 지연성 반응 중에도 주입 24시간 만에 나타나는 경우가 보고되어 있습니다. 그래서 시점은 첫 번째 단서이지 결론이 아닙니다.

시술 직후에 만져지는 멍울은 오랫동안 “너무 얕게 넣어서”라고 설명되어 왔습니다. 그런데 초음파로 실제 위치를 확인한 연구가 나오면서 설명이 조금 달라졌습니다.

Schelke LW 등, Dermatologic Surgery 2023;49(6):588 — 비염증성 결절 27명을 18 MHz 초음파로 관찰했습니다.

27명 모두에서 결절이 근막층(fascial layer) 안에 있었습니다. 14례는 근막에만 국한, 8례는 피하로 연장, 5례에서는 제품이 이동한 소견이 보였습니다.

즉 “얕아서”라기보다 층을 잘못 잡아 근막 안에 고였거나, 바늘 · 캐뉼라가 만든 길을 따라 제품이 옮겨 간 것이 기전에 더 가깝습니다. 그래서 이 종류는 붉지도 아프지도 않고, 만져지기만 합니다.

이때 하는 일

• 마사지 — 초기에 가장 잘 듣습니다. 주입한 양과 같은 만큼의 생리식염수나 리도카인을 함께 쓰기도 합니다
• 경과 관찰 — 작고 가라앉는 중이라면 건드리지 않는 것이 낫습니다
• 히알루론산 제제라면 히알루로니다제 — 녹여서 되돌릴 수 있습니다. 이것이 히알루론산 계열의 큰 장점입니다
• 지속되면 21G 바늘 흡인이나 작은 절개로 빼내기

폴리카프로락톤 · 폴리락타이드 계열은 히알루로니다제로 녹지 않습니다. 효소가 히알루론산에만 작용하기 때문입니다. 그래서 이 계열은 처음 넣을 때의 층과 양이 더 중요하고, 저희가 넣기 전에 층을 먼저 말씀드리는 이유이기도 합니다.

가라앉아 있던 부위가 2주에서 몇 달 뒤에 갑자기 붓고 단단해지는 경우가 있습니다. 드물지만 이것이 실제로 신경 써야 하는 쪽입니다.

원인에 대해서는 세 가지 가설이 함께 제시되어 있습니다 — ① 제품의 물리화학적 구조 ② 감염 · 바이오필름 ③ 숙주의 면역 균형 변화. 서로 배타적이지 않고 겹쳐서 작동하는 것으로 봅니다.

바이오필름 이야기 — 배양이 음성이어도

여기에 결정적인 자료가 하나 있습니다.

Bjarnsholt T 등, Dermatologic Surgery 2009;35(Suppl 2):1620 — 배양이 음성으로 나온 장기 지속 결절의 조직을 그람 염색과 형광 제자리 부합법(FISH)으로 다시 검사했습니다.

8명 중 7명에서 세균이 검출되었습니다. 균은 흩어져 있지 않고 덩어리(aggregate) 형태로 젤 내부와 그 사이 조직에 있었습니다.

이것이 중요한 이유는, “배양이 음성이니 감염이 아니다”라고 결론지으면 안 된다는 뜻이기 때문입니다. 표면을 문지르는 면봉은 조직 안에 박힌 균을 못 잡고, 검체를 채취하기 전에 항생제를 쓰면 균이 배양되지 않습니다.

왜 균이 남는지도 실험으로 보였습니다 — 오염된 표면을 바늘이 여러 번 통과하면 제품의 오염이 10,000배 증가했습니다(p<0.001). 그래서 화장을 완전히 지우고, 알코올만으로 끝내지 않고, 한 바늘로 여러 번 왕복하지 않는 것이 실제로 의미가 있습니다.

유발 요인

감기나 독감 같은 바이러스 감염, 치과 치료, 다른 침습적 시술이 방아쇠가 될 수 있다고 정리되어 있습니다. 시술 후 2주 정도는 치과 치료를 미루라는 권고가 여기서 나옵니다.

다만 “2주”라는 숫자를 검증한 시험이나 코호트는 저희가 찾지 못했습니다. 4인 전문가 패널의 합의 문구입니다. 그래도 비용이 들지 않는 조치라 저희는 안내에 넣고 있습니다.

여러 나라의 합의 알고리즘이 큰 틀에서 일치합니다. 순서는 이렇습니다.

1. 크기와 성격을 봅니다. 작고 가라앉는 중이면 지켜봅니다. 0.5 cm를 넘고 아프고 붉고 나아지지 않으면 다음 단계로 갑니다
2. 만져서 물렁한 느낌(파동)이 있는지 봅니다. 있으면 초음파로 확인하고, 절개해서 빼내고 배양을 보냅니다. 딱딱하면 조직검사를 고려합니다
3. 항생제를 먼저 씁니다. 합의문들이 1차로 두는 것이 항생제입니다. 마크로라이드 계열이나 테트라사이클린 계열을 2주 쓰고 반응을 봅니다
4. 히알루론산 제제라면, 항생제를 시작한 뒤에 히알루로니다제를 씁니다
5. 그래도 남으면 병변내 스테로이드를 고려합니다
6. 전신 스테로이드는 매우 심한 경우로 제한합니다

왜 히알루로니다제를 먼저 쓰지 않는가

감염이 의심될 때 바로 녹이지 않는 이유가 있습니다. 제품 허가사항에 활성 감염(연조직염)이 있을 때 사용하지 말라고 적혀 있습니다 — 히알루론산을 분해하면 조직의 확산 장벽이 사라져 감염이 주변으로 번질 수 있기 때문입니다.

정직하게 덧붙이면, 히알루로니다제가 실제로 감염을 퍼뜨렸다는 임상 비교 자료는 저희가 찾지 못했습니다. 근거는 ① 제품 라벨의 금기 문구 ② 약리 기전 ③ 전문가 합의, 이 세 가지입니다. 그래서 “절대 금기”가 아니라 “항생제를 먼저 시작한 뒤에”가 합의된 형태입니다.

용량이 표준화되어 있지 않다는 점

이 부분은 알고 계시는 편이 낫습니다. 자료마다 다릅니다.

실제로 이스라엘에서 시술자 334명에게 같은 상황을 주고 무엇을 하겠냐고 물은 조사가 있습니다. 67%가 병합요법을 택했지만 조합은 제각각이었고, 최다 조합조차 14.7%에 그쳤습니다. 연구자들은 이를 두고 “현재 문헌의 양가성을 보여 준다”고 적었습니다.

가장 자주 받는 질문이 “평생 남나요”입니다. 답부터 말씀드리면 아닙니다.

그리고 결절 대부분은 애초에 가벼운 쪽입니다. 히알루론산 필러 이상반응을 5년 추적한 자료에서 90%가 경증이고 처치가 필요하지 않았습니다.

이 소실률 숫자들은 “무치료” 대조군을 둔 연구에서 나온 것이 아닙니다. 이를 정리한 문헌고찰의 저자들도 “연구마다 소실률 편차가 크므로 인용된 문헌에 명시된 경우가 아니면 백분율 추정을 피하라”고 적었습니다. 그래서 저희는 이 숫자를 “대개 좋아진다”의 근거로만 쓰고, 개별 환자에게 몇 %라고 말씀드리지는 않습니다.

여기는 나누어 적는 것이 정확합니다.

근거가 있는 것

• 무균술, 특히 한 바늘로 오염면을 반복 통과하지 않기 — 시험관 실험에서 오염 10,000배 증가(p<0.001). 이 분야에서 기전을 실험으로 보인 유일한 자료입니다
• 알코올만으로 끝내지 않기 — 알코올은 시술 중 재도포가 필요하고 잔류 효과가 없습니다. 클로르헥시딘 계열이 함께 권고됩니다
• 화장을 완전히 지우고 시작하기
• 활성 감염 · 염증이 있으면 시술을 미루기 — 구순포진 병력이 잦은 분은 항바이러스제 예방요법이 권고됩니다
• 충분히 희석해 쓰기(PLLA) — 앞서 본 17.2% → 1.0%

관행이지만 근거를 찾지 못한 것

• 시술 후 치과 치료 2주 회피 — 방향은 합리적이나 “2주”를 검증한 자료 없음
• 예방적 항생제 — 주요 합의문 다섯 편 어디에서도 권고되지 않습니다. 저희도 쓰지 않습니다
• 면도 3일 전, 시술 후 수돗물 접촉 회피, 화장 재개 대기시간 — 권고 자체가 “5분에서 24시간”으로 갈립니다
• 무균술이 지연성 결절을 실제로 줄였다는 임상 비교 — 시험관 실험과 시술자 인식 조사(61%)뿐입니다

저희가 이렇게 나누어 적는 이유는, 근거가 있는 쪽에 노력을 몰아넣기 위해서입니다. 지키기 쉬운 관행을 늘리는 것보다 무균술을 제대로 하는 편이 실제 위험을 줄입니다.

확인된 것

• 지연성 결절은 0.33%(2,139명), 진피 주입형은 0.8%(131명), PCL 계열은 1,111건에서 0건
• 시점이 성격을 가릅니다 — 2주 이내는 대개 비염증성, 그 뒤는 다른 반응. 최다 시점은 3~4개월
• 초기 결절은 27명 전부 근막층 안에 있었습니다
• 배양 음성이 감염 없음을 뜻하지 않습니다 — 배양 음성 결절 8명 중 7명에서 세균 검출
• 대부분 좋아집니다 — 육아종은 대개 1년 이내, 이상반응의 90%는 경증
• PLLA는 희석량으로 17.2%가 1.0%까지 내려갔습니다

확인되지 않은 것

• 결절 치료에 대한 무작위 대조시험은 사실상 없습니다. 지금의 순서는 전문가 합의이며, 병변내 스테로이드조차 특이 시험이 없다고 문헌고찰이 명시합니다
• 약제 용량이 표준화되어 있지 않습니다 — 트리암시놀론 5~40 mg/mL, 히알루로니다제 30~300 단위로 자료마다 다릅니다
• PDLLA 계열은 분모가 있는 발생률 자체가 없습니다. 가이드라인 저자들도 수치를 제시하지 못했습니다
• “부작용이 보고되지 않았다”와 “부작용이 없다”는 다릅니다 — PCL의 0건도 단일기관 후향 자료입니다

마지막으로 한 가지만 부탁드립니다. 시술하고 몇 달 지나서 뭔가 만져지거나 붓는다면, 시술과 무관하다고 넘기지 마시고 연락 주세요. 시점 자체가 진단의 첫 단서이고, 초기에 보면 훨씬 간단하게 끝납니다.

시술 직후의 멍과 붓기가 지나가는 순서는 멍과 붓기가 지나가는 순서에, 계열별 제품 이야기는 ‘콜라겐 부스터’라고 불리는 것들에 적어 두었습니다.

이 글은 대구 미소의원 대표원장 이치학이 작성 · 검토했습니다. 본문에 인용한 연구는 설계와 규모, 그리고 저자가 밝힌 한계를 함께 적었으며, 자료를 찾지 못한 항목은 찾지 못했다고 적었습니다.