术后出现的结节 — 有多常见、什么时候出现、我们做什么
做完注射操作之后，我们偶尔会听到“能摸到什么东西”这样的话。大部分是几天之内就会消失的，也有极少数在几个月后出现的、性质不同的反应。有多常见、什么时候出现、由什么来区分，以及出现之后我们做什么，我们附上发生率数值与出处写了下来。
先说结论
结节是罕见的。从有分母的资料来看是这样的 — 在回顾性检视了 2,139 名接受透明质酸填充剂者的单一机构研究中，迟发性结节为 7 例、0.33%。 在向真皮少量注入的水光针型产品（131 人）中为 1 例、0.8%，发生时点是第 122 天。 聚己内酯制剂在随访了患者 780 人 · 操作 1,111 例共 3 年的回顾性研究中，结节 · 肉芽肿 · 感染 · 血管内注入全部为 0 例。 时点区分性质。从操作后立刻到 2 周以内能摸到的，大多是产品积在一层里形成的非炎症性硬块，在用超声确认的 27 人研究中全部位于筋膜层之内。 相反，超过 2 周、尤其是 3~4 个月左右发红发痛地出现的，是性质不同的迟发性反应。 大部分会好转。与透明质酸相关的肉芽肿，据整理即使不治疗大多也会在 1 年以内消失，聚左旋乳酸结节在保守处理下的消失率，多项研究报告为 85~95% 以上。 有一点要先说明，那就是这一领域实际上不存在随机对照试验。 目前的治疗顺序出自专家共识，所以我们遵循那个顺序，同时把证据的分量一并告诉您。
先看数字 — 有多常见
比起“罕见”这句话，有分母的数字更好。我们把确认到的东西原样放在这里。
| 制剂 · 资料 | 分母 | 结节发生 |
|---|---|---|
| 聚己内酯（PCL）3 年回顾 | 患者 780 人 · 操作 1,111 例 | 0 例 |
| 透明质酸单一机构回顾 | 2,139 人 | 7 例 · 0.33% |
| 透明质酸真皮注入型（水光针型） | 131 人 | 1 例 · 0.8%（第 122 天） |
| 透明质酸肉芽肿总体 | — | 0.02~0.4% |
| CaHA 面部 | 对照试验 4 项 | 每项研究 1~3 例 |
| CaHA 手背 | 112 人 | 7 例 · 6.2%（全部为轻症） |
| PLLA 2009 年注册试验 | 116 人 | 20 例 · 17.2%（用 5 mL 稀释） |
| PLLA 2023 年注册试验 | 97 人 | 1 例 · 1.0%（用 9 mL 稀释） |
有两点引人注意。
第一，在 PCL 系列 1,111 例的资料中，结节为 0 例。同一研究报告了持续性水肿 4.5%、淤青 2.7%、一过性可触及的 lump 0.45%，所以这并不是一项不清点不良反应的研究。不过因为是单一机构的回顾性资料，所以“没有被报告”与“不会发生”是不同的。
第二，PLLA 的 17.2% 降到 1.0%并不是因为产品变了，而是因为复溶的方式变了。把原本用 5 mL 复溶的改为用 9 mL 充分稀释，就成了这样。在一项随机比较（150 人）中，稀释量 10~12 mL 时为 1.3%，标准方案下为 8%。这意味着这是可以靠术式降低的风险，这也是我们把稀释做得充裕的理由。
时点区分性质
同样是“能摸到的东西”，按什么时候出现的不同，是完全不同的东西。文献大体上分为三个区间。
| 时点 | 性质 | 样子 |
|---|---|---|
| 数小时 ~ 数日 | 技术性 · 非炎症性 | 产品积聚在一处。不红也不痛 |
| 3~4 日 ~ 2 周 | 炎症性 · 提示感染 | 发红 · 灼热感 · 压痛 · 水肿 |
| 超过 2 周 ~ 数月 | 迟发性反应 | 本已平复，又重新肿起并变硬 |
迟发性反应最多发生的时点是注入后 3~4 个月。而且还报告了有趣的季节性 — 迟发性反应最多有 71% 发生在 9 月至 12 月之间。这与病毒感染增多的时期重叠。
不过仅凭时点并不能 100% 分开。迟发性反应中也有在注入后 24 小时内出现的病例被报告过。所以时点是第一条线索，而不是结论。
早期能摸到的东西 — 积聚在哪里
操作后立刻能摸到的硬块，长期以来一直被解释为“因为打得太浅”。可是随着用超声确认了实际位置的研究出现，解释有了一些改变。
Schelke LW 等，Dermatologic Surgery 2023;49(6):588 — 对有非炎症性结节的 27 人用 18 MHz 超声进行了观察。
27 人全部的结节都位于筋膜层（fascial layer）之内。14 例局限于筋膜，8 例延伸至皮下，5 例可见产品发生了移动的所见。
也就是说，与其说是“因为浅”，不如说层次没取对而积在了筋膜里，或者产品顺着针头 · 钝针造出的通道移动了过去更接近机理。所以这一类既不红也不痛，只是能摸到。
这时我们做的事
- 按摩 — 早期最有效。有时会一并使用与注入量相同分量的生理盐水或利多卡因
- 观察经过 — 如果小而且正在消退，不去动它更好
- 如果是透明质酸制剂，就用透明质酸酶 — 可以溶解并还原。这是透明质酸系列的一大优点
- 若持续存在，则用 21G 针头抽吸或以小切口取出
聚己内酯 · 聚乳酸系列用透明质酸酶溶不掉。因为这种酶只作用于透明质酸。所以这一系列在最初注入时的层次与用量更为重要，这也是我们在注入之前先把层次告诉您的理由。
数月之后出现的东西 — 什么是扳机
本已平复的部位在 2 周到几个月之后突然肿起并变硬的情况是有的。虽然少见，但这才是实际上需要留心的那一边。
关于原因，有三种假说被一并提出 — ① 产品的物理化学结构 ② 感染 · 生物膜 ③ 宿主免疫平衡的变化。一般认为它们并不互相排斥，而是重叠着起作用。
生物膜的事 — 即便培养是阴性
这里有一份决定性的资料。
Bjarnsholt T 等，Dermatologic Surgery 2009;35(Suppl 2):1620 — 对培养结果为阴性的长期持续结节的组织，用革兰染色与荧光原位杂交（FISH）重新做了检查。
8 人中有 7 人检出了细菌。细菌并不是散在的，而是以团块（aggregate）形态存在于凝胶内部及其间的组织中。
这之所以重要，是因为它意味着不可以下“培养是阴性，所以不是感染”这样的结论。在表面擦拭的棉签抓不到嵌在组织里的细菌，而在采取检体之前使用了抗生素，细菌就培养不出来。
细菌为什么会残留，也用实验展示了出来 — 针头多次通过被污染的表面时，产品的污染增加了 10,000 倍（p<0.001）。所以把妆完全卸干净、不只用酒精就了事、不用一根针来回穿刺多次，实际上是有意义的。
诱发因素
有资料整理指出，感冒或流感这类病毒感染、牙科治疗以及其他侵入性操作都可能成为扳机。术后 2 周左右推迟牙科治疗的建议就是从这里来的。
不过验证“2 周”这个数字的试验或队列研究，我们未能找到。这是 4 人专家小组的共识措辞。即便如此，因为这是不花费用的措施，我们仍把它写进了告知内容。
出现之后我们遵循的顺序
多个国家的共识算法在大框架上是一致的。顺序是这样的。
- 我们看大小与性质。如果小而且正在消退，就观察。如果超过 0.5 cm、疼、红而且不见好转，就进入下一步
- 我们摸一摸看有没有软软的感觉（波动感）。如果有，就用超声确认，切开取出并送培养。如果硬，则考虑组织检查
- 我们先用抗生素。各共识文件放在一线的就是抗生素。使用大环内酯类或四环素类 2 周，观察反应
- 如果是透明质酸制剂，在开始抗生素之后再用透明质酸酶
- 若仍有残留，则考虑病灶内类固醇
- 全身类固醇限于非常严重的情形
为什么不先用透明质酸酶
怀疑感染时不马上溶解是有理由的。产品许可事项中写明，存在活动性感染（蜂窝织炎）时不得使用 — 因为分解透明质酸会使组织的扩散屏障消失，感染有可能向周围蔓延。
老实补充一句，关于透明质酸酶实际上扩散了感染的临床比较资料，我们未能找到。依据是 ① 产品标签上的禁忌措辞 ② 药理机制 ③ 专家共识，这三项。所以取得共识的形态不是“绝对禁忌”，而是“在先开始抗生素之后”。
剂量并未标准化这一点
这一部分您知道为好。每份资料都不一样。
| 药剂 | 各资料的推荐 |
|---|---|
| 病灶内曲安奈德 | 10 mg/mL · 10~20 mg/mL · 5~10 mg/mL · 10→20→40 mg/mL 阶梯式 — 每份共识文件都不同 |
| 透明质酸酶 | 每个结节 30~300 单位（10 倍范围） · 150 U/mL · 间隔 3~5 日共 6 次 — 没有标准 |
| 全身类固醇 | 0.5~0.75 mg/kg/日 7~21 日递减 · 1 mg/kg/日 3 日 — 差异很大 |
实际上在以色列有一项调查，给 334 名施术者同样的情境，问他们会怎么做。67% 选择了联合疗法，但组合五花八门，就连最多的组合也只占 14.7%。研究者们对此写道，这“显示出当前文献的矛盾性”。
大部分会好转
我们最常被问到的问题是“会留一辈子吗”。先说答案，不会。
| 资料 | 消失 | 条件 |
|---|---|---|
| 透明质酸肉芽肿 | 大多在 1 年以内 | 即使不治疗 |
| 透明质酸肉芽肿（另一份资料） | 2 年以内全部 | 保守处理 |
| PLLA 5 年随访 | 95% 以上 | 保守处理 |
| PLLA 其他研究 | 96% / 92% / 85% / 85% | 保守处理或按摩 · 类固醇 |
而且结节大部分从一开始就属于轻的那一边。在对透明质酸填充剂不良反应随访 5 年的资料中，90% 为轻症，不需要处置。
这些消失率的数字并不是出自设有“不治疗”对照组的研究。整理这些数字的文献综述作者们也写道，“各研究之间消失率差异很大，因此除非所引用文献中已明确标注，否则应避免作百分比估计”。所以我们只把这些数字用作“大多会好转”的依据，而不对具体的患者说出百分之几。
降低风险的做法 — 有依据的与属于惯例的
这里分开来写才准确。
有依据的
- 无菌操作，尤其是不用一根针反复穿过污染面 — 试管实验中污染增加 10,000 倍（p<0.001）。这是本领域中唯一用实验展示了机理的资料
- 不只用酒精就了事 — 酒精在操作过程中需要再次涂抹，而且没有残留效果。同时推荐使用氯己定类
- 把妆完全卸干净后再开始
- 如果存在活动性感染 · 炎症就推迟操作 — 唇疱疹病史频繁的人，推荐抗病毒药预防治疗
- 充分稀释后使用（PLLA） — 前面看到的 17.2% → 1.0%
属于惯例但未能找到依据的
- 术后回避牙科治疗 2 周 — 方向是合理的，但没有验证“2 周”的资料
- 预防性抗生素 — 主要共识文件五篇中没有任何一篇作出推荐。我们也不使用
- 提前 3 天剃须、术后回避接触自来水、恢复化妆的等待时间 — 推荐本身就在“5 分钟到 24 小时”之间分歧
- 无菌操作实际减少了迟发性结节的临床比较 — 只有试管实验与施术者认知调查（61%）
我们之所以这样分开来写，是为了把力气集中在有依据的那一边。比起增加容易遵守的惯例，把无菌操作做到位更能减少实际的风险。
总结 — 已确认的，以及未确认的
已确认的
- 迟发性结节为 0.33%（2,139 人），真皮注入型为 0.8%（131 人），PCL 系列在 1,111 例中为 0 例
- 时点区分性质 — 2 周以内大多为非炎症性，之后则是另一种反应。最多的时点是 3~4 个月
- 早期结节在 27 人全部都位于筋膜层之内
- 培养阴性并不意味着没有感染 — 培养阴性的结节 8 人中有 7 人检出细菌
- 大部分会好转 — 肉芽肿大多在 1 年以内，不良反应的 90% 为轻症
- PLLA 靠稀释量把 17.2% 降到了 1.0%
未确认的
- 关于结节治疗的随机对照试验实际上不存在。目前的顺序出自专家共识，而且文献综述明确写道，就连病灶内类固醇也没有特异性试验
- 药剂剂量并未标准化 — 曲安奈德 5~40 mg/mL、透明质酸酶 30~300 单位，各资料互不相同
- PDLLA 系列根本就没有带分母的发生率。指南作者们也未能给出数值
- “没有报告副作用”与“没有副作用”是不同的 — PCL 的 0 例也是单一机构的回顾性资料
最后只拜托您一件事。如果做完操作几个月后能摸到什么东西或者肿起来，请不要当作与操作无关而放过，请联系我们。时点本身就是诊断的第一条线索，早期看到的话，处理起来要简单得多。
操作后头几天淤青与肿胀消退的顺序，我们写在了 淤青与肿胀消退的顺序；按系列区分的产品的事，写在了 被称为‘胶原蛋白助推剂’的那些东西。
常见问题
打填充剂或助推剂容易长结节吗？
从有分母的资料来看是罕见的。在回顾性检视了 2,139 名接受透明质酸填充剂者的单一机构研究中，迟发性结节为 7 例、0.33%。在向真皮少量注入的水光针型产品（131 人）中为 1 例、0.8%，出现在第 122 天。聚己内酯制剂在随访了患者 780 人·操作 1,111 例共 3 年的回顾性研究中，结节·肉芽肿·感染全部为 0 例。不过，"没有被报告"与"不会发生"是不同的。
做完操作几天就能摸到的东西，和几个月后出现的东西不一样吗？
不一样。2 周以内能摸到的，大多是产品积在一层里形成的非炎症性硬块，不红也不痛。在用超声确认的 27 人研究中，结节全部位于筋膜层之内。相反，超过 2 周 — 尤其是 3~4 个月左右 — 发红发痛地出现的，是性质不同的迟发性反应。不过迟发性反应中也有在 24 小时内出现的病例被报告过，所以时点是第一条线索，而不是结论。
长了结节会留一辈子吗？
不会。与透明质酸相关的肉芽肿，据整理即使不治疗大多也会在 1 年以内消失，另一份资料报告 2 年以内全部消失。聚左旋乳酸结节在保守处理下 85~95% 以上的消失率，也在多项研究中被报告过。而且在对透明质酸填充剂不良反应随访 5 年的资料中，90% 为轻症、不需要处置。不过这些消失率并不是出自设有不治疗对照组的研究的数字。
长了结节先做什么？
先看大小与性质。如果小而且正在消退，就观察。如果有软软的感觉（波动感），就用超声确认，取出之后送培养。如果是发红发痛的炎症性，各共识文件放在一线的是抗生素；如果是透明质酸制剂，则在开始抗生素之后使用透明质酸酶。若仍有残留，考虑病灶内类固醇；全身类固醇限于非常严重的情形。
如果是透明质酸，直接溶掉不就行了吗？
怀疑感染时不马上溶解。产品许可事项中写明存在活动性感染时不得使用，因为分解透明质酸会使组织的扩散屏障消失，感染有可能蔓延。不过，关于透明质酸酶实际上扩散了感染的临床比较资料，我们未能找到。依据是产品标签、药理机制、专家共识这三项，所以取得共识的形态不是"绝对禁忌"，而是"在先开始抗生素之后"。
培养检查里长不出细菌，就不是感染吗？
不可以这样下结论。在用荧光原位杂交重新检查了培养结果为阴性的长期持续结节组织的研究中，8 人中有 7 人检出了细菌。细菌并不是散在的，而是以团块形态存在于凝胶内部及其间的组织中。表面棉签抓不到嵌在组织里的细菌，而在采取检体之前使用了抗生素，细菌就培养不出来。
听说 Sculptra 结节很多？
早期资料中是这样的，现在不同了。2009 年注册试验（116 人）中的 17.2%，在 2023 年注册试验（97 人）中变成了 1.0%。这期间复溶产品的稀释量从 5 mL 增加到了 9 mL，在一项随机比较（150 人）中，稀释量 10~12 mL 时为 1.3%，标准方案下为 8%。这意味着这是可以靠术式降低的风险，也是我们把稀释做得充裕的理由。
术后推迟牙科治疗这件事有依据吗？
方向是合理的，但验证"2 周"这个数字的试验或队列研究，我们未能找到。这是 4 人专家小组的共识措辞。不过，感冒·流感这类病毒感染与牙科治疗可能成为迟发性反应扳机这一点本身，多份共识文件都共同指出过；而且这是不花费用的措施，所以我们把它写进了告知内容。
预防性地吃抗生素不好吗？
主要共识文件五篇中没有任何一篇推荐预防性抗生素。我们也不使用。取而代之，我们把力气用在实际有依据的那一边 — 把妆完全卸干净、不只用酒精就了事、不用一根针多次穿过污染面。有试管实验显示，针头反复穿过被污染的表面时，产品污染增加 10,000 倍（p<0.001）。
GOURI 这类 PCL 产品也会长结节吗？
在随访了患者 780 人·操作 1,111 例共 3 年的回顾性研究中，结节·肉芽肿·感染·血管内注入全部为 0 例。同一研究报告了持续性水肿 4.5%、淤青 2.7%、一过性可触及的 lump 0.45%，所以并不是一项不清点不良反应的研究。不过，这是单一机构的回顾性资料，以及 PCL 用透明质酸酶溶不掉这两点，您知道为好。所以这一系列在最初注入时的层次与用量更为重要。
撰写的医疗机构
本文由大邱美笑医院院长李致学撰写 · 审阅。正文中引用的研究，我们把设计与规模、以及作者自己写明的局限一并写了出来，没能找到资料的项目，就写成没能找到。
| 院长 | 李致学 |
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| 地址 | 韩国 大邱广域市 中区 东德路125 Bombom大厦4层 (庆北大医院站1号出口) |
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参考资料
- 透明质酸迟发性结节 0.33% 出自Rivers JK, “Incidence and treatment of delayed-onset nodules after VYC filler injections to 2139 patients at a single Canadian clinic”, Journal of Cosmetic Dermatology 2022 — 单一机构回顾性病历回顾，7/2,139，全部为女性，1 例经活检确认为异物肉芽肿，与注入术式 · 用量无关。
- 真皮注入型 0.8% 出自Niforos F 等, Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2019 — 前瞻性单臂 131 人，第 122 天 1 例，治疗相关不良反应 15.3%，操作部位肿块 9.2%。
- PCL 1,111 例的资料出自Lin SL & Christen MO, “Polycaprolactone-based dermal filler complications: A retrospective study of 1111 treatments”, Journal of Cosmetic Dermatology 2020;19(8):1907 — 患者 780 人 · 操作 1,111 例，3 年，持续性水肿 4.5% · 淤青 2.7% · 上颌部水肿 0.72% · 一过性 lump 0.45%，结节 · 肉芽肿 · 感染 · 血管内注入 0 例。我们说明，分母不是患者而是操作例数。
- CaHA 的数值出自Amiri M 等, Journal of Clinical Medicine 2024;13(6):1686 — 对照试验 13 项 · 1,171 人，手背 7/112（6.2%）。
- PLLA 的注册试验为美国 FDA 上市前许可摘要资料 P030050/S002（2009，20/116 = 17.2%）及P030050/S039（2023，1/97 = 1.0%）。稀释量的随机比较（150 人，10~12 mL 1.3% 对标准 8%）是Flores Rodríguez JC 等, Cureus 2026;18(6):e110742所整理的 Palm 等人的资料。
- 时点划分与肉芽肿发生率 0.02~0.4% 出自Convery C, Davies E, Murray G, Walker L, Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 2021;14(7):E59 — 把迟发性结节定义为“注入后至少 2 周以后”。
- 3~4 个月最多发生、9~12 月最高 71%、低分子量透明质酸组成中的 0.5~4% 出自Alizadeh N, Baranska-Rybak W, Lajo-Plaza JV, Walker L, Dermatology and Therapy 2024 — 这是皮肤科 · 美容医学 · 整形外科 · 牙科 4 人小组的共识推荐。
- 筋膜层的超声所见出自Schelke LW, Decates TS, Cartier H, Cotofana S, Velthuis PJ, “Investigating the Anatomic Location of Soft Tissue Fillers in Noninflammatory Nodule Formation”, Dermatologic Surgery 2023;49(6):588 — 18 MHz 超声，27 人，全部病例位于筋膜层内，14 例局限于筋膜 · 8 例延伸至皮下 · 5 例移动。
- 培养阴性结节的细菌检出出自Bjarnsholt T, Tolker-Nielsen T, Givskov M, Janssen M, Christensen L, “Detection of Bacteria by Fluorescence in Situ Hybridization in Culture-Negative Soft Tissue Filler Lesions”, Dermatologic Surgery 2009;35(Suppl 2):1620 — 8 人中 7 人，呈聚集体形态。
- 针头反复穿过所致的污染增加出自Saththianathan M, Johani K, Taylor A, Hu H, Vickery K, Callan P, Deva AK, Plastic and Reconstructive Surgery 2017;139(3):613 — 反复穿过污染表面时增加 10,000 倍（p<0.001），在慢性肉芽肿患者的检体中确认了生物膜。
- 培养的局限与检体处理为上述 Convery 2021 — 棉签只采到表面的细菌，生物膜需要超声处理，采样前使用抗生素时无法培养。
- 治疗算法为Artzi O 等, Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2020（10 国 18 人小组）、Urdiales-Gálvez F 等, Aesthetic Plastic Surgery 2018、King M, Bassett S, Davies E, King S, Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 2016;9(11):E1（英国 ACE Group） — 全部都是专家共识，并未赋予证据等级。
- 透明质酸酶在感染时的注意事项，出自Urdiales-Gálvez 2018所引用的产品许可事项（labeling） — “在存在活动性感染时使用，可能使感染波及邻近组织”。
- 治疗证据水平的梳理出自Flores Rodríguez JC 等, Cureus 2026;18(6):e110742 — PRISMA-ScR，40 篇。病灶内曲安奈德为 Moderate，但明确写明“没有 PLLA 特异性随机试验”。自然消失率 95%/96%/92%/85%/85% 也是这篇文献综述整理的数值，作者们警告说“由于消失率差异很大，应避免作百分比估计”。
- 实际诊疗惯例的异质性出自Shalmon D, Cohen JL, Landau M, Verner I, Sprecher E, Artzi O, Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2020;13:345 — 334 人应答，联合疗法 67%，最多的组合也只有 14.7%。
- 不良反应的 90% 为轻症出自上述 Rivers 2022 及相关的 5 年随访资料。无菌 · 预防措施的依据划分出自上述 Alizadeh 2024 及 Saththianathan 2017。
- 未能确认的内容 — ① 展示预防性抗生素获益的随机试验 ② 验证“回避牙科治疗 2 周”这一期间的资料 ③ 强化无菌操作实际减少了迟发性结节的临床比较 ④ 透明质酸酶波及感染的临床依据 ⑤ PDLLA 系列带分母的结节发生率 ⑥ 结节治疗总体的随机对照试验。
本专栏的所有文章均为提供一般性信息，不能替代医学诊断或治疗。治疗效果与副作用会因个人的皮肤状态、年龄、基础疾病而有所不同，并不保证所有人都获得相同的结果。是否接受治疗，请务必通过与医疗人员的面对面诊疗后决定。
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