水光针所用的透明质酸有什么不同
我们常听到“填充剂是交联的，水光针是非交联的”这样的说明。可是核实实际的产品资料后发现，这个划分并不像想象中那么简单。交联究竟是什么化学反应，市售产品的交联度与硬度实际上是多少，以及水光针与安慰剂比较后展示了什么，我们都附上数值与出处如实写下。
先说结论
水光针的实际效果，已在与安慰剂分组比较的试验中得到核实。 在一项随机 · 双盲 · 安慰剂对照 · 半脸试验（完成 28 人）中，水分 +35%，生理盐水一侧 −10%，弹性指标（Cutometer R1）为 −27%（生理盐水一侧无变化，组间 p=0.03），评估者判定改善的比例为水光针一侧 82%，生理盐水一侧 0%（p<0.001）。 交联（cross-linking）是在透明质酸链之间架桥、把它做成凝胶的化学反应 — 名为 BDDE 的交联剂上的环氧基与透明质酸的伯醇反应，形成醚键。 不过，“水光针就等于非交联”并不准确 — 有好几款代表性的水光针产品是交联产品，而在韩国，填充剂与水光针是按同样的 4 级医疗器械来管理的。 实测结果也与通行看法不同 — 一种经稳定化处理的非交联 26 mg/mL 制剂，弹性模量为 523 Pa，比两款交联产品（376 Pa、158 Pa）更硬，在透明质酸酶下坚持的时间也更长，为39.2 分钟对 14.6 分钟 · 21.8 分钟。 所以实际决定结果的不是交联与否这一件事，而是制造技术 · 硬度 · 在哪一层各注入多少。
先看 — 水光针与安慰剂相比展示了什么
这个领域最可信的设计，是把同一个人的左右脸分开，一侧注入产品 · 另一侧注入生理盐水，并且让患者和评估者都不知道哪一侧是哪一侧。这样的试验是有的。
Duteil L 等，Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 2023;16(2):29 — 随机分配 · 双盲 · 安慰剂对照 · 半脸，入组 30 人 · 完成 28 人（平均 57 ± 7 岁）。把 10 mg/mL 的非交联透明质酸制剂间隔 21 天注射 3 次，用 32G 针头在一侧脸上每次注入 3 mL。另一侧为生理盐水。
| 指标 | 产品一侧 | 生理盐水一侧 | 组间 p |
|---|---|---|---|
| 水分 | +35% | −10% | <0.01 |
| 弹性（Cutometer R1） | −27% | 无变化 | 0.03 |
| 弹性（R4） | −26% | — | — |
| 皱纹深度（110–1000 µm） | −10% | +7% | 主要评价指标 |
| 面颊皱纹临床评分 | 产品一侧显著更优 | <0.02 | |
| 光泽（radiance） | 产品一侧显著更优 | <0.001 | |
| 评估者改善判定 | 82% 改善 | 0% 改善 | <0.001 |
| 患者本人判定 | 71% 报告有改善 | 89% 报告无变化 | <0.001 |
评估者判定为改善的比例是 82% 对 0%，这是这项试验中最醒目的数字。因为它意味着同一张脸、同一个人、同样的操作次数，却只有一侧变好了。
用交联产品做的资料也有。Gubanova EI 等，Journal of Drugs in Dermatology 2015;14(3):288 把稳定化透明质酸凝胶与生理盐水分别注入同一个人的两只手（30 人，平均 53 岁，3 次），并随访至 12 个月，改善一直维持到 12 个月时（p<0.05）。不良反应全部为轻度。
交联究竟是什么反应
透明质酸本来是溶于水的长链。就这样注入体内，很快就会扩散消失。于是在链与链之间架桥、织成网状做成凝胶，这就是交联。
使用最广的交联剂是 BDDE（1,4-butanediol diglycidyl ether）。反应是这样的 — 在碱性条件下，BDDE 两端的环氧基与透明质酸链上最容易接近的伯醇反应，形成醚键。
这里有一点很重要。交联并不触及透明质酸的糖苷键。因此身体分解透明质酸的原有途径（HYAL1 · HYAL2 酶、自由基氧化）原封不动地保留着。交联后的凝胶最终也会被身体分解 — 只是分解得更慢而已。
叫作交联度的数字
交联度（MoD, degree of modification）是 BDDE 残基相对于透明质酸二糖单位的比例。用 400 MHz 核磁共振（NMR）测定。
把交联度从 5% 提高到 20%，弹性模量会成比例上升，而吸水膨胀的程度会下降。未经交联的线性透明质酸不会膨胀。— Pluda S 等，Gels 2023;9(9):733
交联度的数字只能在同一篇论文之内相互比较。即便是同一个产品，测量方法不同数值也会变 — Restylane 的交联度在一份资料中是 3%，在另一份资料中是 1.1%。不可以把不同论文的数字并排放进同一张表里。
市售产品的实测值 — 交联度与硬度
Faivre J 等，Aesthetic Surgery Journal 2024;44(6):NP402 在相同条件下测量了 16 种市售透明质酸产品。因为是同一篇论文之内的数值，所以可以相互比较。
| 产品（制造技术） | 交联度（%） | HA 浓度（mg/mL） | 弹性模量 G′（Pa） |
|---|---|---|---|
| Restylane（NASHA） | 1.1 | 20 | 792 |
| Restylane Lyft（NASHA） | 1.2 | 20 | 807 |
| Belotero Balance（CPM） | 4.7 | 22.5 | 44 |
| Juvéderm Volbella（Vycross） | 5.3 | 15 | 220 |
| Juvéderm Voluma（Vycross） | 5.9 | 20 | 305 |
| Restylane Defyne（OBT） | 8.4 | 20 | 221 |
| Juvéderm Volux（Vycross） | 9.4 | 25 | 439 |
看这张表就会发现，交联度与硬度并不同步。Restylane 的交联度 1.1% 最低，硬度却以 792 Pa 最高；Belotero 交联度为 4.7%，硬度却以 44 Pa 最低。决定物性的不是交联做了多少，而是用什么方式把凝胶做出来。
同一篇论文的作者们这样写道 — “制造技术是影响产品可逆性的最重要因素。”透明质酸浓度、链长、交联度各自单独来看，都没有显示出明确的相关性。
“水光针是非交联的”并不准确
这一部分在诊室里经常产生误解，所以我们写得精确一些。
作为水光针销售的产品中，相当一部分是交联产品。
- Restylane Skinbooster Vital — 据与生产企业相关的作者在学术期刊来信中直接确认，它是经过交联的小颗粒高分子量透明质酸（SB-NASHA 技术）。
- Juvéderm Volite（VYC-12） — 它是 Vycross 交联产品。
- 相反，Profhilo · M-HA10 · Redensity 1 等则是非交联（或者不用化学交联剂而以加热方式稳定化）的制剂。
而且在韩国国内的监管上也不作区分。获批为医疗器械的水光针与填充剂一样是 4 级。因为等级不是按是否交联来定的，而是按注入体内并使其停留所带来的危害度来定的。
“水光针”不是监管上存在的分类，而是市场上使用的说法。欧洲医疗器械法规与美国 FDA 也没有把这一类产品另设范畴，而是全部归为 Class III。
实测结果也会朝着与通行看法相反的方向出现
Finke A 等，Plastic and Aesthetic Research 2024 在相同条件下比较了三款产品。
| 产品 | 交联 | 弹性模量 G′（Pa） | 在透明质酸酶下坚持的时间 |
|---|---|---|---|
| 稳定化高分子量 HA 26 mg/mL | 非交联 | 523 ± 13 | 39.2 分钟 |
| Restylane Skinbooster Vital | 交联 | 376 ± 33 | 14.6 分钟 |
| Juvéderm Volite | 交联 | 158 ± 16 | 21.8 分钟 |
非交联制剂反而更硬，也撑得更久。也就是说，“交联 = 硬且持久，非交联 = 稀且很快消失”这套图式，会因产品而不成立。是否交联，用来作为挑选产品的标准实在太粗了。
实际决定结果的 — 在哪一层各注入多少
即便是同一个产品，注入的深度一变，结果也会变。有一项研究在同一批患者身上核实了这一点。
Kim J，Archives of Aesthetic Plastic Surgery 2014;20(2):97 — 150 人 · 共 1,000 次注入（平均 51.2 岁），使用稳定化透明质酸制剂。研究比较了注入真皮内（约 1 mm 深度，每次 0.001 cc）的情形，与1 年后在同一批患者身上用钝针注入皮下的情形。
以下是真皮注入 4 周后的结果。
| 指标 | 术前 | 4 周后 |
|---|---|---|
| 显微镜下皮肤粗糙度评分 | 1.34 | 3.17 |
| 主观粗糙度评分 | 1.45 | 2.72 |
| 主观干燥度评分 | 1.28 | 3.82 |
| 电阻（水分越多越低） | 23.07 MΩ | 12.24 MΩ |
| 手部真皮厚度 | 1.19 mm | 1.24 mm（+4.2%） |
| 面部真皮厚度 | 1.03 mm | 1.08 mm（+3.6%） |
作者的结论很明确 — 注入真皮的情形，皮肤的肤质与厚度一同发生了变化；注入皮下的情形，只是替代了体积，肤质并未改善。
所以水光针是一种“注入什么”固然重要，“在哪里分成多少注入”同样决定结果的操作。这意味着同一个产品也会做出不同的结果，反过来说，也意味着可以设计的余地很大。
按硬度改变注入层次是通行的建议 — 硬度高的产品注入深部脂肪层 · 骨膜上，中等的注入深层真皮，硬度低的注入真皮内。不过这是文献综述的建议，而不是按层次随机分组比较的试验结果。
可以还原这件事 — 只有透明质酸才有的长处
透明质酸制剂有一种其他类别所没有的性质。那就是可以用一种叫透明质酸酶的酶把它溶掉还原。像聚己内酯或羟基磷灰石钙这样的类别，无法用酶立即清除。
这在安全上意义重大。因为它意味着，不只是在您对结果不满意的时候，在血管被堵住这种罕见的紧急情况下也有可用的手段。
溶解得好不好因产品而异。以下是前面提到的 Faivre 2024 在相同条件下（重组人透明质酸酶 150 U/mL，每 5 分钟给药一次，硬度降到 30 Pa 以下即结束）测得的数值。
| 产品 | 分解所用的时间 | 所需的酶量 |
|---|---|---|
| Belotero Balance | 3.6 分钟 | 50 µL |
| Juvéderm Ultra | 14.3 分钟 | 150 µL |
| Restylane · Restylane Lyft | 22.3 分钟 | 200 µL |
| Juvéderm Voluma | 29.9 分钟 | 300 µL |
| Juvéderm Volux | 45.1 分钟 | 475 µL |
最容易溶解的产品与最难溶解的产品之间有 9.5 倍的差距。而且这个顺序与交联度的顺序并不一致 — 硬度最高的 Restylane 系列（792–807 Pa）用 200 µL 就溶掉了，而硬度为 220 Pa 的 Volbella 却需要 300 µL。
在实务上重要的是这一点 — 只要记录下注入的是哪一个产品，在需要还原时就能估计要用多少。这也是我们在操作前和您一起确认产品与用量的理由之一。
血管闭塞应急处置方案中常被引用的“1,500 单位 · 大剂量脉冲式”，是基于专家经验与共识的指南，指南作者们自己也写道“文献中并未记载标准浓度或剂量”。即便如此，在与透明质酸相关的闭塞中使用透明质酸酶时，部分或完全恢复的比例被报告为 84.2%，而拖延超过 5 天则与永久性损伤相关。一旦感觉有异常，立刻联系我们是最重要的。
关于残留交联剂 — 实际测量值
关于交联产品，我们会被问到“交联剂不会残留在体内吗”。实际测量过的资料是有的。
Fidalgo J 等，Medical Devices (Auckland) 2018;11:367 — 用液相色谱-质谱对经高压灭菌处理的 8 种透明质酸水凝胶作测定，结果残留 BDDE 为不足 1 ppb 至 2.46 ppb。ppb 是 ppm 的 1/1,000。
业界通行的管理基准是低于 2 ppm。上述测量值处在该基准的1/1,000 水平。
反应结束后，BDDE 以四种状态存在 — 两端都结合的、只有一端结合的、与水反应后失活的、以未反应状态残留的。其中，已水解的 BDDE 即便在远高于市售产品的浓度下，也未核实到毒性与遗传毒性。其代谢产物 1,4-丁二醇与甘油在小鼠中的无毒性剂量也分别被报告为 100 mg/kg/日、2,000 mg/kg/日。
有一点供您参考 — “2 ppm”这个数字不是按毒理学计算出来的阈值，而是当时检测限的数值在通过监管审查的过程中固定下来的。原始文献就是这样写的。如今的分析技术能测到比那低得多的浓度。
总结 — 已核实的，以及尚未核实的
已核实的
- 水光针的效果已在与安慰剂分组的双盲试验中得到核实 — 水分 +35% 对 −10%，弹性 −27%，评估者改善判定 82% 对 0%（p<0.001）。
- 交联是把链织在一起的化学反应，而身体的分解途径原封不动地保留着。
- 交联度与硬度并不同步 — 决定物性的是制造技术。
- 作为水光针销售的产品中相当一部分是交联产品，而且在韩国是按与填充剂相同的 4 级来管理的。
- 注入哪一层会改变结果 — 注入真皮则肤质与厚度改变，注入皮下则只是替代了体积（150 人，1,000 次注入）。
- 可以还原 — 只是所需的酶量在产品之间最多相差 9.5 倍。
- 残留交联剂在实测中是 ppb 量级 — 处在管理基准的 1/1,000 水平。
尚未核实的
- 能证明非交联制剂会让人体皮肤中的胶原蛋白增加的组织活检资料，我们未能找到。如今被引用的“透明质酸会生成胶原蛋白”的原始资料（11 人，4 周 · 13 周组织活检，P<.05）是用交联透明质酸做的研究，而其机制是凝胶把真皮物理性地撑开从而刺激了成纤维细胞。
- “间隔 3~4 周做 3 次”这一次数，是来自各项研究所采用方案的数字。与其他方案随机分组作比较的试验，我们未能核实。各产品的建议也各不相同，有间隔 4 周 2 次、间隔 1 个月 2 次、间隔 4 周 3 次。
- “非交联在几天到几周内就会消失”这样的表述在文献中经常出现，但很多时候并没有附上引用出处。实际的观察资料是有报告称在第 3 周用超声已检测不到（15 人），而在那个时点真皮厚度的增加仍在维持。
我们在诊室里说的话很短 — 与其按交联还是非交联来挑，不如一起来定在哪一层注入什么、各注入多少。作这个决定所需要的数字，上面都写好了。
促进剂与填充剂有什么不同，写在 填充剂与促进剂有什么不同；次数与维持时间，写在 要打几次，能维持多久。
常见问题
交联和非交联究竟有什么区别？
交联是在透明质酸链之间架桥、把它们织成网状的化学反应。名为 BDDE 的交联剂上的环氧基与透明质酸的伯醇反应，形成醚键。非交联指的是没有做这个反应的状态，或者不用化学交联剂而以加热与氢键作稳定化处理的状态。不过，由于交联并不触及透明质酸的糖苷键，身体分解透明质酸的原有途径在交联产品中也照样运作。
水光针不都是非交联的吗？
不是。有好几款代表性的水光针产品是交联产品。Restylane Skinbooster Vital 是经过交联的小颗粒高分子量透明质酸（SB-NASHA），Juvéderm Volite 也是 Vycross 交联产品。Profhilo 或 M-HA10 这类产品才是非交联那一侧。而且在韩国，获批为医疗器械的水光针与填充剂一样按 4 级管理。因为等级不是按是否交联来定的，而是按注入体内并使其停留所带来的危害度来定的。
水光针真的有效吗？
有一项试验把同一个人的左右脸分开，一侧注入产品、另一侧注入生理盐水，并且让患者和评估者都不知情（完成 28 人）。水分在产品一侧为 +35%，生理盐水一侧为 −10%（组间 p<0.01）；弹性指标只有产品一侧改善了 −27%（p=0.03）；评估者改善判定为产品一侧 82%，生理盐水一侧 0%（p<0.001）。还有一项用交联产品随访至 12 个月的安慰剂对照研究，改善一直维持到 12 个月时。
交联做得多的产品是不是更硬、更持久？
不一定。看在相同条件下测量 16 种市售产品的资料，Restylane 的交联度 1.1% 最低，弹性模量却以 792 Pa 最高；Belotero 交联度为 4.7%，却以 44 Pa 最低。作者们写道"制造技术是最重要的因素"。实际上有这样的例子：经稳定化处理的非交联 26 mg/mL 制剂比两款交联产品更硬（523 Pa 对 376·158 Pa），在透明质酸酶下也坚持得更久（39.2 分钟对 14.6·21.8 分钟）。
听说透明质酸出了问题可以溶掉，是真的吗？
是真的，这也是透明质酸制剂的一大长处。聚己内酯或羟基磷灰石钙这类，无法用酶立即清除。不过溶解得好不好因产品而异 — 在相同条件下，最容易溶解的产品需要 50 μL，最难溶解的产品需要 475 μL，相差 9.5 倍。所以记录下注入的是哪一个产品很重要。
交联剂不会残留在体内吗？
实际测量过的资料是有的。用液相色谱-质谱对经高压灭菌处理的 8 种透明质酸水凝胶作测定，结果残留 BDDE 为不足 1 ppb 至 2.46 ppb。这处在业界管理基准 2 ppm 的 1/1,000 水平。另外，反应后与水结合而失活的 BDDE，即便在远高于市售产品的浓度下也未核实到毒性与遗传毒性。
同样的产品，为什么各家医院做出来的结果不一样？
注入的深度不同，结果就不同。在一项对 150 人共注入 1,000 次作比较的研究中，注入真皮内（约 1 mm）的情形，皮肤的肤质与厚度一同发生了变化，电阻从 23.07 降到 12.24 MΩ（意味着水分增加了）。相反，在同一批患者身上用钝针注入皮下的情形，只是替代了体积，肤质并未改善。所以对水光针来说，"注入什么"固然重要，"在哪里分成多少注入"同样决定结果。
水光针要打几次？
常说"间隔 3~4 周做 3 次"，但这个数字来自各项研究所采用的方案，而与其他方案随机分组作比较的试验，我们未能核实。各产品的建议也各不相同，有间隔 4 周 2 次、间隔 1 个月 2 次、间隔 4 周 3 次。我们不会事先把次数定死，而是在第一次之后看皮肤的反应，和您一起决定。
非交联的水光针也会生成胶原蛋白吗？
用非交联制剂取下人体皮肤核实到的组织活检资料，我们未能找到。如今被广泛引用的"透明质酸会生成胶原蛋白"的原始资料，是用交联透明质酸做的研究（11 人，4 周·13 周组织活检，1 型·3 型前胶原蛋白增加 P<.05），而其机制是凝胶把真皮物理性地撑开从而刺激了成纤维细胞。不过在临床指标（水分·弹性·皱纹）上，非交联制剂的效果已由安慰剂对照试验核实。
细纹和肤质适合用什么产品？
一般会用适合在浅层分成小量大面积注入的产品，也就是硬度较低的那一侧。硬度高的产品则用在深层起支撑作用。不过这种按层次的分配是文献综述的建议，而不是按层次随机分组比较的试验结果。实际上，还是按皮肤厚度与部位、以及您眼下最在意的是什么，一起来决定更好。
撰写的医疗机构
本文由大邱美笑医院院长李致学撰写 · 审阅。正文中引用的研究，我们把设计与规模、以及作者自己写明的局限一并写了出来，没能找到资料的项目，就写成没能找到。
| 院长 | 李致学 |
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参考资料
- 安慰剂对照半脸试验为 Duteil L, Queille-Roussel C, Issa H, Sukmansaya N, Murray J, Fanian F，“The Effects of a Non-crossed-linked Hyaluronic Acid Gel on the Aging Signs of the Face versus Normal Saline”，Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 2023;16(2):29–36 — 随机 · 双盲 · 安慰剂对照 · 半脸，入组 30 人 · 完成 28 人，间隔 21 天 3 次。
- 随访 12 个月的安慰剂对照研究为 Gubanova EI, Starovatova PA, Rodina MY，Journal of Drugs in Dermatology 2015;14(3):288 — 评估者盲法 · 安慰剂对照 · 对侧手设计，30 人，随访 12 个月。
- BDDE 交联化学与代谢为 De Boulle K 等，“A Review of the Metabolism of 1,4-Butanediol Diglycidyl Ether–Crosslinked Hyaluronic Acid Dermal Fillers”，Dermatologic Surgery 2013;39(12):1758 — 论文本身写明多位作者隶属于生产企业。
- 交联度与物性的关系为 Pluda S 等，Gels 2023;9(9):733 — 400 MHz NMR 测定，交联度 5–20 mol% 区间弹性模量成比例增加。
- 16 种市售产品的交联度 · 弹性模量 · 透明质酸酶分解资料为 Faivre J, Wu K, Gallet M, Sparrow J, Bourdon F, Gallagher CJ，“Comparison of Hyaluronidase-Mediated Degradation Kinetics of Commercially Available Hyaluronic Acid Fillers In Vitro”，Aesthetic Surgery Journal 2024;44(6):NP402 — 作者中包含隶属于生产企业的人员。“制造技术是影响可逆性的最重要因素”是这篇论文的结论。
- 非交联稳定化制剂与交联水光针的比较为 Finke A, Bon Bétemps J, Gavard Molliard S，Plastic and Aesthetic Research 2024 — 体外测量，弹性模量 523 ± 13 Pa 对 376 ± 33 Pa 对 158 ± 16 Pa，分解 39.2 分钟（95% CI 36.8–41.5）对 14.6 分钟对 21.8 分钟。
- Restylane Skinbooster 属于交联产品，是在 Martschin C, Avelar L, Poomsuwan P, Bråsäter D, Letter to the Editor，Skin Research and Technology 2024 中确认的 — “a crosslinked small particle and high molecular weight HA (SB-NASHA technology)”。
- 监管分类为 Allen J & Dodou K，“Current Knowledge and Regulatory Framework on the Use of Hyaluronic Acid for Aesthetic Injectable Skin Rejuvenation Treatments”，Cosmetics 2024;11(2):54 — 欧洲 · 美国 · 中国 · 澳大利亚均为 Class III，并未把‘水光针’另设范畴。
- 注入深度的比较为 Kim J，“Effects of Injection Depth and Volume of Stabilized Hyaluronic Acid in Human Dermis on Skin Texture, Hydration, and Thickness”，Archives of Aesthetic Plastic Surgery 2014;20(2):97 — 150 人 · 1,000 次注入，个体内比较。这篇论文没有报告 p 值。
- 残留 BDDE 的实测为 Fidalgo J, Deglesne P-A, Arroyo R, Sepúlveda L, Ranneva E, Deprez P，Medical Devices (Auckland) 2018;11:367–376 — 水凝胶 8 种，LC-MS，不足 1 ppb–2.46 ppb。
- ‘2 ppm’这一基准的性质出自上述 De Boulle 2013 原文 — “This trace level, which historically was the limit of detection…”。
- 血管闭塞时的恢复率为 Waseem M，“Risk Factor Analysis for Vascular Occlusions After Dermal Filler Injections”，Cureus 2025 — 分析 14 篇，使用透明质酸酶时部分或完全恢复 84.2%，拖延超过 5 天与永久性缺损相关。这是基于病例的回顾性资料。
- 应急处置方案的依据水平为 Murray G, Convery C, Walker L, Davies E，Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 2021;14(8):E69 — 作者们明确写道“there are no standard concentrations or doses described in the literature”。
- 交联透明质酸的人体胶原蛋白资料为 Wang F, Garza LA, Kang S, Varani J, Orringer JS, Fisher GJ, Voorhees JJ，Archives of Dermatology 2007;143(2):155 — 11 人，4 周 · 13 周组织活检，1 型 · 3 型前胶原蛋白基因表达增加（P<.05）。
- 超声观察资料为 Bezpalko L & Filipskiy A，Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2023 — 15 人，第 3 周超声下未检出制剂，真皮厚度的增加仍在维持。
本专栏的所有文章均为提供一般性信息，不能替代医学诊断或治疗。治疗效果与副作用会因个人的皮肤状态、年龄、基础疾病而有所不同，并不保证所有人都获得相同的结果。是否接受治疗，请务必通过与医疗人员的面对面诊疗后决定。
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