스킨부스터에 쓰이는 히알루론산은 무엇이 다른가

이 분야에서 가장 신뢰할 수 있는 설계는 같은 사람의 얼굴 좌우를 나누어, 한쪽엔 제품 · 다른 쪽엔 생리식염수를 넣고, 환자도 평가자도 어느 쪽인지 모르게 하는 것입니다. 그 시험이 있습니다.

Duteil L 등, Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 2023;16(2):29 — 무작위배정 · 이중맹검 · 위약대조 · 반얼굴, 30명 등록 · 28명 완료(평균 57 ± 7세). 비가교 히알루론산 10 mg/mL 제제를 21일 간격 3회, 32G 바늘로 한쪽 얼굴에 세션당 3 mL씩. 반대쪽은 생리식염수.

평가자가 개선으로 판정한 비율이 82% 대 0%라는 것이 이 시험에서 가장 눈에 띄는 숫자입니다. 같은 얼굴, 같은 사람, 같은 시술 횟수인데 한쪽만 좋아졌다는 뜻이기 때문입니다.

가교 제품으로 시행된 자료도 있습니다. Gubanova EI 등, Journal of Drugs in Dermatology 2015;14(3):288은 안정화 히알루론산 겔과 생리식염수를 같은 사람의 양손에 나누어 넣고(30명, 평균 53세, 3회) 12개월까지 추적했으며, 개선이 12개월 시점까지 유지되었습니다(p<0.05). 이상반응은 모두 경증이었습니다.

히알루론산은 원래 물에 녹는 긴 사슬입니다. 그대로는 몸에 넣어도 금방 퍼져 사라집니다. 그래서 사슬끼리 다리를 놓아 그물처럼 엮어 젤로 만드는 것, 그것이 가교입니다.

가장 널리 쓰이는 가교제는 BDDE(1,4-butanediol diglycidyl ether)입니다. 반응은 이렇습니다 — 염기성 조건에서 BDDE 양 끝의 에폭사이드기가 히알루론산 사슬에서 가장 접근하기 쉬운 1차 알코올과 반응해 에터 결합을 만듭니다.

여기서 중요한 점이 하나 있습니다. 가교는 히알루론산의 글리코사이드 결합을 건드리지 않습니다. 그래서 몸이 히알루론산을 분해하는 원래 경로(HYAL1 · HYAL2 효소, 자유라디칼 산화)가 그대로 살아 있습니다. 가교된 젤도 결국 몸이 분해합니다 — 다만 더 천천히 분해될 뿐입니다.

가교도라는 숫자

가교도(MoD, degree of modification)는 히알루론산 이당류 단위 대비 BDDE 잔기의 비율입니다. 400 MHz 핵자기공명(NMR)으로 측정합니다.

가교도를 5%에서 20%로 올리면 탄성계수가 비례해서 올라가고, 물을 머금어 부푸는 정도는 줄어듭니다. 가교되지 않은 선형 히알루론산은 부풀지 않습니다. — Pluda S 등, Gels 2023;9(9):733

가교도 숫자는 같은 논문 안에서만 서로 비교할 수 있습니다. 같은 제품이라도 측정법에 따라 값이 달라집니다 — 레스틸렌의 가교도가 한 자료에서는 3%, 다른 자료에서는 1.1%로 보고되어 있습니다. 서로 다른 논문의 숫자를 한 표에 나란히 놓으면 안 됩니다.

Faivre J 등, Aesthetic Surgery Journal 2024;44(6):NP402는 상용 히알루론산 제품 16종을 같은 조건에서 측정했습니다. 같은 논문 안의 값이라 서로 비교할 수 있습니다.

표를 보면 가교도와 굳기가 나란히 가지 않습니다. 레스틸렌은 가교도가 1.1%로 가장 낮은데 굳기는 792 Pa로 가장 높고, 벨로테로는 가교도 4.7%인데 굳기가 44 Pa로 가장 낮습니다. 가교를 얼마나 했느냐보다 어떤 방식으로 겔을 만들었느냐가 물성을 정합니다.

같은 논문의 저자들은 이렇게 적었습니다 — “제조 기술이 제품의 되돌림 가능성에 영향을 준 가장 중요한 인자였다.” 히알루론산 농도, 사슬 길이, 가교도는 각각 단독으로는 뚜렷한 상관을 보이지 않았습니다.

이 부분은 진료실에서 자주 오해가 생기는 곳이라 정확히 적겠습니다.

스킨부스터로 팔리는 제품 중 상당수가 가교 제품입니다.

• 레스틸렌 스킨부스터 바이탈 — 제조사 관련 저자들이 학술지 서한에서 직접 확인한 바로, 가교된 소입자 고분자량 히알루론산(SB-NASHA 기술)입니다.
• 쥬비덤 볼라이트(VYC-12) — Vycross 가교 제품입니다.
• 반면 프로필로 · M-HA10 · 레덴시티 1 등은 비가교(또는 화학 가교제 없이 열 안정화한) 제제입니다.

그리고 국내 규제에서도 갈리지 않습니다. 의료기기로 허가받은 스킨부스터는 필러와 똑같이 4등급입니다. 등급은 가교 여부가 아니라 몸 안에 넣어 머무르게 한다는 위해도로 정해지기 때문입니다.

“스킨부스터”는 규제상 존재하는 분류가 아니라 시장에서 쓰는 말입니다. 유럽 의료기기규정과 미국 FDA도 이 제품군을 별도 범주로 두지 않고 모두 Class III로 분류합니다.

실측은 통념과 반대 방향으로도 나옵니다

Finke A 등, Plastic and Aesthetic Research 2024가 세 제품을 같은 조건에서 비교했습니다.

비가교 제제가 더 단단했고 더 오래 버텼습니다. 즉 “가교 = 단단하고 오래감, 비가교 = 묽고 금방 사라짐”이라는 도식은 제품에 따라 성립하지 않습니다. 가교 여부는 제품을 고르는 기준으로 쓰기에는 너무 거친 잣대입니다.

같은 제품이라도 넣는 깊이가 달라지면 결과가 달라집니다. 이것을 같은 환자에게서 확인한 연구가 있습니다.

Kim J, Archives of Aesthetic Plastic Surgery 2014;20(2):97 — 150명 · 총 1,000회 주입(평균 51.2세), 안정화 히알루론산 제제. 진피 안(약 1 mm 깊이, 1회 0.001 cc)에 넣은 경우와, 같은 환자에게 1년 뒤 캐뉼라로 피하에 넣은 경우를 비교했습니다.

진피 주입 4주 후 결과입니다.

저자의 결론이 명확합니다 — 진피에 넣은 경우는 피부의 결과 두께가 함께 바뀌었고, 피하에 넣은 경우는 부피를 대체했을 뿐 결은 개선되지 않았습니다.

그래서 스킨부스터는 “무엇을 넣느냐”만큼 “어디에 얼마씩 나누어 넣느냐”가 결과를 정하는 시술입니다. 같은 제품으로도 결과가 달라진다는 뜻이고, 반대로 말하면 설계할 여지가 크다는 뜻이기도 합니다.

굳기에 따라 넣는 층을 달리하는 것이 일반적인 권고입니다 — 굳기가 높은 제품은 깊은 지방층 · 골막 위, 중간은 심부 진피, 낮은 제품은 진피 안. 다만 이는 문헌고찰의 권고이지 층별로 무작위 배정해 비교한 시험의 결과는 아닙니다.

히알루론산 제제에는 다른 계열에 없는 성질이 하나 있습니다. 히알루로니다제라는 효소로 녹여 되돌릴 수 있다는 것입니다. 폴리카프로락톤이나 칼슘하이드록시아파타이트 같은 계열은 효소로 즉시 제거할 수 없습니다.

이것은 안전상 큰 의미가 있습니다. 결과가 마음에 들지 않을 때뿐 아니라, 혈관이 막히는 드문 응급 상황에서 쓸 수 있는 수단이 있다는 뜻이기 때문입니다.

얼마나 잘 녹는지는 제품마다 다릅니다. 앞의 Faivre 2024가 같은 조건(재조합 인간 히알루로니다제 150 U/mL, 5분마다 투여, 굳기가 30 Pa 이하로 떨어지면 종료)에서 측정한 값입니다.

가장 잘 녹는 제품과 가장 안 녹는 제품 사이에 9.5배 차이가 있었습니다. 그런데 그 순서가 가교도 순서와 일치하지 않습니다 — 굳기가 가장 높은 레스틸렌 계열(792–807 Pa)이 200 µL로 녹은 반면, 굳기가 220 Pa인 볼벨라는 300 µL가 필요했습니다.

실무적으로 중요한 것은 이것입니다 — 어떤 제품을 넣었는지 기록해 두면, 되돌려야 할 때 얼마나 필요한지 짐작할 수 있습니다. 저희가 시술 전에 제품과 용량을 함께 확인해 드리는 이유 중 하나입니다.

혈관 폐색 응급 프로토콜에서 흔히 인용되는 “1,500 단위 · 고용량 펄스”는 전문가 경험과 합의에 기반한 가이드라인이며, 가이드라인 저자들 스스로 “문헌에 표준 농도나 용량이 기술되어 있지 않다”고 적었습니다. 그래도 히알루론산 관련 폐색에서 히알루로니다제를 사용했을 때 부분 또는 완전 회복이 84.2%로 보고되어 있고, 5일을 넘겨 지연되면 영구 손상과 상관이 있었습니다. 이상이 느껴지면 바로 연락 주시는 것이 가장 중요합니다.

가교 제품을 두고 “가교제가 몸에 남지 않느냐”는 질문을 받습니다. 실제로 측정한 자료가 있습니다.

Fidalgo J 등, Medical Devices (Auckland) 2018;11:367 — 오토클레이브 처리한 히알루론산 하이드로겔 8종을 액체크로마토그래피-질량분석으로 측정한 결과, 잔류 BDDE는 1 ppb 미만에서 2.46 ppb였습니다. ppb는 ppm의 1,000분의 1입니다.

업계에서 통용되는 관리 기준은 2 ppm 미만입니다. 위 측정값은 그 기준의 1,000분의 1 수준에 있습니다.

반응이 끝난 뒤 BDDE는 네 가지 상태로 존재합니다 — 양쪽 다 결합한 것, 한쪽만 결합한 것, 물과 반응해 비활성화된 것, 미반응 상태로 남은 것. 이 중 가수분해된 BDDE는 상용 제품 농도보다 훨씬 높은 농도에서도 독성과 유전독성이 확인되지 않았습니다. 대사산물인 1,4-부탄다이올과 글리세롤도 마우스 무독성량이 각각 100 mg/kg/일, 2,000 mg/kg/일로 보고되어 있습니다.

참고로 알아 두실 것 하나 — “2 ppm”이라는 숫자는 독성학적으로 계산된 역치가 아니라 당시의 검출 한계였던 값이 규제 심사를 거치며 굳어진 것입니다. 원 문헌이 그렇게 적고 있습니다. 지금의 분석 기술은 그보다 훨씬 낮은 농도까지 잽니다.

확인된 것

• 스킨부스터는 위약과 나눈 이중맹검 시험에서 효과가 확인되었습니다 — 수분 +35% 대 −10%, 탄력 −27%, 평가자 개선 판정 82% 대 0%(p<0.001).
• 가교는 사슬을 엮는 화학 반응이고, 몸의 분해 경로는 그대로 살아 있습니다.
• 가교도와 굳기는 나란히 가지 않습니다 — 제조 기술이 물성을 정합니다.
• 스킨부스터로 팔리는 제품 중 상당수가 가교 제품이며, 국내에서 필러와 같은 4등급으로 관리됩니다.
• 어느 층에 넣느냐가 결과를 바꿉니다 — 진피에 넣으면 결과 두께가 바뀌고, 피하에 넣으면 부피만 대체됩니다(150명, 1,000회 주입).
• 되돌릴 수 있습니다 — 다만 필요한 효소량은 제품마다 9.5배까지 차이가 납니다.
• 잔류 가교제는 실측에서 ppb 단위였습니다 — 관리 기준의 1,000분의 1 수준.

아직 확인되지 않은 것

• 비가교 제제가 사람 피부에서 콜라겐을 늘린다는 조직검사 자료는 저희가 찾지 못했습니다. 지금 인용되는 “히알루론산이 콜라겐을 만든다”의 원 자료(11명, 4주 · 13주 조직검사, P<.05)는 가교 히알루론산으로 시행된 연구이고, 기전은 겔이 진피를 물리적으로 늘려 섬유아세포를 자극한 것이었습니다.
• “3~4주 간격 3회”라는 회차는 각 연구가 채택한 프로토콜에서 온 숫자입니다. 다른 스케줄과 무작위로 나누어 비교한 시험은 확인하지 못했습니다. 제품별 권고도 4주 간격 2회, 1개월 간격 2회, 4주 간격 3회로 제각각입니다.
• “비가교는 며칠에서 몇 주면 사라진다”는 서술은 문헌에 자주 나오지만 인용 출처가 붙어 있지 않은 경우가 많습니다. 실제 관찰 자료는 초음파로 3주째 검출되지 않았다는 보고(15명)가 있고, 그 시점에도 진피 두께 증가는 유지되고 있었습니다.

진료실에서 저희가 드리는 말씀은 짧습니다 — 가교냐 비가교냐로 고르지 마시고, 어느 층에 무엇을 얼마씩 넣을지를 함께 정하시는 편이 낫습니다. 그 결정에 필요한 숫자는 위에 다 적어 두었습니다.

부스터와 필러가 어떻게 다른지는 필러와 부스터는 무엇이 다른가, 회차와 유지 기간은 몇 번 맞아야 하고 얼마나 가나요에 더 적어 두었습니다.

이 글은 대구 미소의원 대표원장 이치학이 작성 · 검토했습니다. 본문에 인용한 연구는 설계와 규모, 그리고 저자가 밝힌 한계를 함께 적었으며, 자료를 찾지 못한 항목은 찾지 못했다고 적었습니다.