히알루로니다제 — 무엇을 되돌릴 수 있고 무엇을 되돌릴 수 없나

국내에서 쓰이는 히알루로니다제 제제는 전부 1,500 IU 규격입니다. 2024년 7월에 유전자재조합 제품이 국내 처음으로 품목허가를 받아, 동물 유래와 재조합이라는 선택지가 국내에도 생겼습니다.

허가된 효능효과에 “필러 용해”가 없습니다. 국내 라벨의 문구는 “피하주사나 근육주사, 국소마취제 및 피하주입 시 침투력 증가”와 “조직 내에 과다하게 존재하는 체액 및 혈액의 재흡수 촉진” 두 가지입니다. 필러를 녹이는 목적은 여기에 들어 있지 않습니다. 따라서 미용 목적 사용은 전부 허가사항 밖(오프라벨)입니다. 영국 · 미국 · EU 도 같습니다. 영국 합의 지침은 이 사실을 동의 절차의 일부로 환자에게 고지하라고 명시하고 있는데, 국내에는 이에 상응하는 명문 지침을 저희가 찾지 못했습니다.

국내 라벨의 용법용량은 1,500 IU 를 주사용수나 생리식염주사액 1 mL 에 녹인다는 한 줄뿐입니다. 뒤에서 볼 부위별 · 상황별 용량은 전부 이 라벨 밖에서 만들어진 숫자입니다.

이 표에서 중요한 것은 오른쪽 칸입니다. “안 녹는다”는 말의 근거가 실제 실험인지, 기전을 보고 내린 추론인지가 계열마다 다릅니다.

히알루로니다제는 히알루론산의 특정 결합만 끊습니다. 그래서 폴리카프로락톤 · 폴리락트산 · 폴리뉴클레오타이드 · 무세포 진피에는 작용할 이유가 없습니다. 이 추론은 옳을 가능성이 매우 높습니다. 다만 저희는 그것을 직접 시험한 문헌을 찾지 못했고, 그래서 “실험으로 확인되었다”고 쓰지 않았습니다.

CaHA 는 예외 — 실패한 실험이 있습니다

CaHA 만은 “안 녹는다”가 추론이 아닙니다. 사체 안면동맥에 CaHA 를 주입한 뒤 소듐 티오설페이트를 세 가지 농도로, 그리고 히알루로니다제 300 IU 를 병용해서 24시간 담가 둔 실험에서, 모든 조건에서 동맥 안의 CaHA 가 그대로 남아 있었습니다. 저자들의 문장은 이렇습니다 — “CaHA 필러의 동맥 내 투여로 생긴 이상반응에는 여전히 적절한 해독제가 없다.”

돼지를 이용한 다른 전임상에서도 소듐 티오설페이트에 의한 분해의 징후가 실험관에서도 생체에서도 관찰되지 않았고, 작용은 분해가 아니라 흩뜨리는 것과 일치했습니다. 게다가 처치 부위에 괴사와 출혈이 생겨 저자들이 사용의 장애물로 적었습니다. 다만 “소듐 티오설페이트가 CaHA 를 녹였다”고 보고한 연구도 따로 있어 이 부분은 아직 논쟁 중입니다.

정확한 진술은 이렇습니다. 결절처럼 조직 안에 뭉친 CaHA 에 무언가를 시도해 볼 여지는 남아 있지만, 혈관이 막힌 상황에서는 현재 통하는 약이 없습니다. 그래서 CaHA 계열은 “안 녹는다”보다 “잘못되면 시간과 물리적 처치뿐”이 환자에게 정확한 정보입니다. 비-히알루론산 제제에서 문헌이 제시하는 대안은 병변내 스테로이드, 5-FU, 절개 · 적출인데 전부 흉터를 남길 수 있는 처치입니다.

“히알루론산이니까 녹는다”까지는 맞습니다. 그런데 얼마나 빨리, 얼마나 많이 필요한지는 제품마다 크게 다릅니다. 16개 제품을 같은 조건(37도, 5분마다 같은 양의 효소 추가)에서 끝까지 분해시킨 실측 자료가 있습니다.

저자들의 결론은 “가교 여부보다 제조 기술이 가장 중요한 인자”였습니다. 실제로 안정화된 비가교 제제가 가교 제품 두 가지보다 단단했고 효소에 더 오래 버틴 실측도 따로 있습니다 — 탄성계수 523 Pa 대 376 Pa · 158 Pa, 저항 시간 39.2분 대 14.6분 · 21.8분.

그래서 “5 units 면 히알루론산 0.1 mL 를 녹인다”는 환산식은 그대로 쓰기 어렵습니다. 가장 널리 인용되는 숫자이고 원 지침 자체가 “문헌상 편차가 크다”는 단서를 달고 있는데, 위 실측이 보여준 12.5배 차이와 정면으로 부딪힙니다. 국제 합의 지침 하나는 아예 “문헌에 표준 농도나 표준 용량이 기술되어 있지 않다”고 명시적으로 선언했습니다.

한 가지 더 — “단위(unit)”는 제품 간에 등가가 아닙니다. 해외 문헌이 쓰는 제품은 바이알당 150 U 인 것도 있고 1,500 IU 인 것도 있습니다. 단위는 질량이 아니라 역가 분석법으로 정의되므로, 해외 논문의 “300 units”를 국내 1,500 IU 제품으로 그대로 옮기면 안 됩니다.

같은 총량이라도 나눠서 넣는 쪽이 빨랐습니다. 가장 저항이 큰 제형에 효소를 5분 간격으로 다섯 번 나눠 넣었을 때 90%가 분해되기까지 26.2분이 걸렸고, 같은 총량을 한 번에 넣었을 때는 46.9분이 걸렸습니다 — 43% 단축입니다. 동물 유래 효소로 세 번에 나눠 넣은 경우도 120분 시점 분해율이 90.7% 대 77.2%로 앞섰습니다.

기전이 밝혀져 있습니다. 효소의 분해 속도는 투여 후 5분 이내에 정점을 찍고, 그 뒤로 떨어져 60분이 지나면 무시할 수준이 됩니다. 저자들은 효소가 점차 불활성화되기 때문으로 봅니다. 다시 말해 한 번에 부은 효소의 상당 부분은 일을 하기 전에 죽습니다. “왜 한 번에 다 녹이지 않느냐”는 질문에 답할 수 있는 유일한 실측 근거입니다.

저자들이 밝힌 임상적 함의는 “작은 용량으로 나누어 총량을 줄이면 부작용을 줄이면서 최적 분해 범위를 유지할 수 있다”였습니다. 다만 이 자료는 실험실 조건이며, 사람에서 같은 비율의 이득이 나온다는 것은 아직 확인되지 않았습니다.

필러가 혈관을 막았을 때 “히알루로니다제를 대량으로”는 널리 퍼진 원칙입니다. 그런데 이 원칙의 출발점이 된 문헌은 저자 한 명의 2년치 임상 경험을 정리한 증례 시리즈이지 무작위 배정 시험이 아닙니다. 저자 본인이 “최적 파라미터를 정하려면 추가 연구가 필요하다”고 적어 두었습니다.

그 뒤에 나온 체계적 문헌고찰과 파일럿 메타분석(15개 연구 · 환자 223명)은 이렇게 나왔습니다.

이 결과로 “저용량이 낫다”고 말할 수는 없습니다. 유의하지 않기 때문입니다. 그러나 “고용량이 낫다는 근거도 없다”고는 말할 수 있습니다. 지금 이 분야에서 확실한 것은 빨리 시작하는 것이지 많이 넣는 것이 아닙니다.

초음파로 보고 넣으면 용량이 크게 줍니다

초음파로 막힌 자리를 확인하고 넣은 경우를 모은 메타분석(4개 연구 · 55명)에서 완전 회복 94.6%가 나왔습니다. 보지 않고 넓게 적시는 방식은 약 77.8%였습니다. 더 눈에 띄는 것은 용량입니다 — 같은 국제 지침이 인용한 초음파 유도 실사용량은 평균 35–60 units인데, 같은 문서가 권하는 관행적 방식은 1,500 units입니다.

두 숫자를 나누면 25배에서 43배 차이입니다. 즉 고용량 프로토콜은 “어디 있는지 모르니 다 적신다”의 다른 표현일 수 있습니다. 다만 초음파 유도 자료는 4개 연구 55명으로 아직 작고, 저자들도 검정력이 더 높은 연구가 필요하다고 적었습니다.

알레르기 반응은 보고된 범위로 0.05–0.7%, 국제 지침 하나는 약 0.1%로 정리합니다. 이 숫자에는 가벼운 국소 반응과 지연 반응이 함께 들어 있고, 즉시형 아나필락시스는 그보다 훨씬 낮습니다 — 미용 영역에서 보고된 것은 증례보고 세 건(환자 네 명)이 전부입니다. 물론 이것은 과소보고 때문일 수 있습니다.

정작 더 높은 숫자는 다른 데 있었습니다. 국제 지침이 정리한 바로는 생리식염수에 든 보존제 벤질알코올의 알레르기율이 1.3%로, 효소 자체(약 0.1%)보다 10배 이상 높습니다. 즉 지금까지 “히알루로니다제 알레르기”로 보고된 것 가운데 상당수가 보존제 반응이었을 가능성이 있습니다. 무엇으로 녹여 쓰는지가 실제 위험을 좌우할 수 있는데, 이 점은 거의 논의되지 않습니다.

벌 · 말벌에 쏘여 심한 반응을 겪은 적이 있는 분은 반드시 말씀해 주십시오. 벌 독에도 히알루로니다제가 들어 있어 교차반응이 알려져 있고, 국제 지침은 이 병력을 상대적 금기로 둡니다. 그 밖에 ACE 억제제나 베타차단제를 드시는 경우, 유전성 혈관부종이 있는 경우도 중증 반응의 위험군으로 분류됩니다.

재조합 효소에 반응하는 항체를 일반 인구의 약 5%가 가지고 있다는 자료가 있지만, 그로 인한 이상반응 보고는 아직 없습니다. 동물 유래와 재조합 중 어느 쪽이 더 잘 녹이는지는 실험실 연구끼리 결과가 엇갈려 결론이 나 있지 않습니다.

이 항목은 근거가 갈리는 것이 아니라 지침끼리 정면으로 부딪힙니다. 감추지 않고 그대로 적습니다.

실제 관행도 갈려 있습니다. 시술자 264명 설문에서 전혀 하지 않음 29% · 항상 함 25% · 병력에 따라 가끔 함 38% 였고, 흥미롭게도 합의 패널에 속한 전문가일수록 덜 했습니다(가끔 20% 대 일반 시술자 65%).

국내에서 특히 애매한 지점이 있습니다. 국내 라벨은 “바람직하다”고 적혀 있는데 최신 국제 합의는 “타당하지 않다”고 합니다. 그리고 앞에서 본 대로 국내에서 이 시술 자체가 이미 허가사항 밖이라, 라벨 문구를 그대로 따를 의무가 있는지도 분명하지 않습니다. 다만 문제가 생겼을 때 라벨 문구는 남습니다. 저희는 이 긴장을 감추지 않고, 병력 문진을 먼저 하고 위험군에서는 계획을 달리하는 쪽을 택합니다.

흔히 “녹이고 2주 뒤에 다시 넣는다”고 합니다. 이 2주가 무엇인지가 상담에서 거의 항상 뭉개집니다.

효소가 남아 있어서가 아닙니다. 국제 지침의 서술로는 48시간이면 활성이 남아 있지 않아, 그 뒤에 가교 히알루론산을 넣어도 녹지 않습니다. 그렇다면 2주는 무엇인가 — 부기가 가라앉아 결과를 예측할 수 있게 되기까지 기다리는 시간입니다. 즉 약동학적 필수 대기시간이 아니라 관찰 편의의 관행입니다.

결절을 다룰 때의 재시술 간격도 관행이 갈립니다 — 같은 설문에서 1–2주가 56%, 24–48시간이 34% 였습니다. 두 배 이상 차이 나는 관행이 근거 없이 병존합니다. 저희가 이 항목의 1차 문헌을 찾으려 했으나 원문에 도달하지 못했고, 그래서 “확인된 숫자”로 제시하지 않습니다.

여기도 정해져 있지 않습니다. 부피 감소는 투여 후 첫 1시간에 가장 크게 일어나고 효소 활성은 약 6시간 지속되는데, 널리 쓰이는 지침은 48시간 후에 평가하라고 합니다. 한편 한 덩어리로 뭉친 제형은 완전히 정리되기까지 24시간이 걸리기도 합니다.

“언제 판정하는가”가 정해져 있지 않다는 것은 실무에서 위험합니다. 아직 덜 녹았다고 판단해 계속 추가하게 되기 때문입니다. 저희는 당일에 끝내려 하지 않고, 간격을 두고 다시 보는 쪽을 기본으로 합니다 — 앞에서 본 대로 나눠 넣는 쪽이 실측에서도 빨랐습니다.

이 글이 남기려는 한 줄. “되돌릴 수 있다”는 말은 히알루론산 계열에만 해당하고, 그 안에서도 제품에 따라 필요한 것이 크게 다릅니다. 그리고 되돌릴 수 없는 계열을 고를 때는 그 사실을 미리 아는 것이 시술 설계의 일부여야 합니다. 되돌릴 수 없다는 것은 “영구적”이라는 뜻이 아니라 “잘못되면 시간과 물리적 처치뿐”이라는 뜻입니다.

이 글은 대구 미소의원 대표원장 이치학이 작성 · 검토했습니다. 본문에 인용한 연구는 설계와 규모, 그리고 저자가 밝힌 한계를 함께 적었으며, 자료를 찾지 못한 항목은 찾지 못했다고 적었습니다.