皮肤屏障受损后会发生的变化

把角质层比作砖墙的说明是准确的。角质细胞是砖，填在其间的脂质是灰浆。问题在于那层灰浆的组成。

在网上和产品说明里，您常会看到“神经酰胺 · 胆固醇 · 游离脂肪酸为 1:1:1”这样的句子。我们去找了原始出处。

在人体角质层中直接测量并报告这一比例的论文，我们没有找到。1:1:1(等摩尔)是实验室制备人工模型膜时使用的制备惯例。相关论文明确写着“以等摩尔比制备了合成膜”。

在人的皮肤上实际测出的值不一样。

归纳起来，神经酰胺压倒性地多，而三种成分的比例会随所测的深度而改变。意思是并不存在配得上“黄金比例”这一称呼的单一数值。

天然保湿因子

除脂质外还有一样。那就是在角质细胞内部抓住水分的天然保湿因子(NMF)。它由约 40% 的游离氨基酸、各占 12% 的 PCA 与乳酸、7% 的尿素等构成，占角质细胞质量的约 10%、角质层干重的 20~30%。

不过这份组成表的出处是综述文献所引用的二手资料，我们未能核实原论文。

诊室和研究中实际测量的是三样。

• 经表皮失水(TEWL) — 透过皮肤散失的水蒸气量。屏障的‘渗漏程度’
• 角质层含水量 — 表层含有的水量
• 皮肤表面 pH — 酸度

然而要谈 TEWL 的正常值，附带条件非常多。

而且有一个与通念相反的结果。

在同一荟萃分析中，65 岁以上者的 TEWL 一致地低于 18~64 岁者。“上了年纪 TEWL 就会上升”这一说法与这份资料相悖。测量养老院居住者 223 人(平均 83.6 岁)的研究中，前臂 TEWL 为 10.4，并不特别高，而干燥症患病率为 99.1%。

也就是说，高龄皮肤的问题不是‘漏得多’，而更接近‘水分少、pH 高、恢复慢’。

TEWL 也不是万能指标。上述养老院研究的结论是“所测量的皮肤屏障指标看来诊断价值有限”。以 255 名老年人为对象的另一项研究中，TEWL 与 pH 同血中炎症指标几乎无相关，只有含水量呈负相关。

“皮肤的正常 pH 是 5.5”是化妆品说明中最常见的句子之一。我们去找了实测值。

部位差异也很大 — 额部 4.4，上眼睑 4.6，下颏 5.6。一天之内也会波动 0.4~0.7 左右。新生儿从约 6.0 起步然后下降。

所以皮肤 pH 无法用一个数字来说。5.5 高于实测平均(4.7~4.9)，并且落在随部位与时段变动的幅度之内。它可以作为挑选产品 pH 的参考，但很难被称作“正常值”。

pH 升高会发生什么

这一部分机制已经查明。

• 加工脂质的酶(β-葡糖脑苷脂酶、酸性鞘磷脂酶)只在酸性环境中具有活性
• 用丙酮破坏屏障后暴露于中性 · 碱性缓冲液，恢复的启动会被延迟。在酸性缓冲液中则正常恢复
• 碱化会诱导角质分解酶(激肽释放酶 5)
• 金黄色葡萄球菌的最适增殖 pH 为 7.5

而且仅用清水或温和的洁面产品，pH 也会立刻升高，回到正常最多可能需要 6 小时。

有一项用表面活性剂人为损伤屏障的实验。在 30 名健康女性的背部封包贴敷 0.5% 十二烷基硫酸钠 24 小时，去除 24 小时后进行测量。

值得注意的是连菌群也一起改变了这一点。屏障损伤不只是水分流失的问题，也是皮肤上生存的菌的构成发生改变的问题。

关于下一步 — 炎症物质释放、免疫细胞聚集的过程 — 我们有话要如实说。

在人体上直接测量这一连锁的研究，我们没有找到。在人为降低丝聚蛋白的人体皮肤等价物(体外组织)中，一种叫 TSLP 的物质增加 1.6 倍、T 细胞迁移大幅增多，这是确认到的，但这属于体外实验。就连这一领域的代表性综述也没有引用“胶带剥离或搔抓会在人体中诱导 TSLP”的一次研究。

所以本文不把“屏障受损就会产生炎症”当作已确定的人体事实来写。方向看上去是这样，但在人体上测得的资料不足。

紧密连接 — 一半是基准线

角质层下方有把细胞间隙封住的蛋白(claudin-1)。比较特应性皮炎患者与健康人各 13 人的 2020 年研究得出了有意思的结果。

在健康皮肤中，这种蛋白的分布宽达最大染色强度的 46~100%，而屏障功能仍然正常。随后一旦降到约 50% 以下，屏障就急剧变差。

也就是说，一种蛋白稍微减少一点，屏障并不会崩塌。存在一个临界点。

这是本文中最确凿的资料。同时也是与通念差别最大的部分。

研究者把高龄男性 30 人(平均 67 岁)与年轻男性组(平均 27 岁)的角质层“剥到皮肤发亮为止”完全去除。高龄组平均贴撕 48 次，年轻组 45 次。然后在 2 · 6 · 18 · 30 · 72 小时测量恢复率。

可以读出两点。

第一，即使把角质层完全剥除，三天也就回来了。皮肤的恢复力比通常想象的要强。

第二，随着年龄增长并不是恢复不了，而是起步晚。高龄组在 72 小时也到达了与年轻组相同的位置。只是反应峰值从 6 小时推迟到 30 小时，约晚了一天。

所以“屏障恢复需要 4 周”这句话的依据，我们没有找到。物理性完全去除的情况下 72 小时即恢复正常。像表面活性剂那样的化学性损伤可能需要更久，但在人体上按时间序列测量其恢复曲线的资料，我们只核实到 24 小时这个时点。

“代谢周期 28 天”我们也核实了

有实际测量表皮代谢周期的研究。方法是用紫外线制造色素沉着，再测量它消退所需的时间。

在 6 名日本男性(平均 37.3 岁)中为 36.2 ± 6.2 天。28 天的一次出处我们没有找到。样本只有 6 人，所以这个数字也不是确定性的；但至少 28 天这个值是否出自测量，无法确认。

有两行与预期不同。

“酸(AHA)会破坏屏障”这一通念 — 每天两次涂抹 4% 羟基乙酸共 3 周时，TEWL 没有变化。桥粒分解只局限于最外层。当然这是特定浓度 · 特定时长的资料，而且关于物理性摩擦去角质的人体定量资料我们没有找到。浓度 · pH · 频率 · 有无摩擦必须分开来看。

“干燥环境会毁掉屏障”这一通念 — 在相对湿度 1.5% 这种极端环境中每天工作 12 小时的劳动者，其 TEWL 反而更低，并在 2 周内呈现适应性下降。

最确凿有害的是热水与表面活性剂。不过请准确地看热水资料的条件 — 是在 41.3°C 的水中浸泡 10 分钟。这与日常的短时间淋浴不是一回事。

这一部分出现了意料之外的结果。

最后一行包含一个重要的区分。含水量与屏障是两个不同的轴。保湿剂代替天然保湿因子把水抓住，但这并不意味着屏障结构本身被修复了。

所以我们不想断言“涂神经酰胺霜屏障就会再生”。最大的系统评价(3,262 人)把尿素与甘油归入证实更充分的一侧，而神经酰胺最好的随机试验也只有34 人 · 2 周的规模，且在严重度上组间没有差异。

这并不是说神经酰胺不好。而是说证据的强度不同。

有一项 2019 年研究，在相同条件下测量了包括 88 名韩国女性(水原)在内的韩 · 中 4 个城市共 361 人。

也就是说，“韩国人皮肤特别脆弱”这一表述与这份资料相悖。至少在这项比较中是相反的。

常被引用的“韩国人有一半以上是敏感肌”我们也核实了。对韩国男性 1,000 人(20~60 岁)施行 64 题问卷的 2019 年调查中，敏感型 56.1%、耐受型 43.9%。各年龄段都是敏感型占优。

不过这是自我报告问卷，不是依据仪器测量或临床诊断的患病率。在中国进行的另一项调查中，自我报告“非常/有些敏感”也在 55~60%，结果相近。

关于季节

有一项研究对 89 名韩国女性连续 13 个月每月测量。气温从 1 月的 −1.7°C 到 8 月的 26.5°C，相对湿度从 2 月的 46% 到 7~8 月的 75%。脱屑(scaliness)与气温 · 湿度呈负相关。

然而这项研究没有测量 TEWL。因此支持“韩国人冬天 TEWL 上升百分之几”这种表述的资料，我们没有找到。

把上述资料综合起来，实际诊疗中可以归纳出这些。

• 把水分与屏障分开来看 — 正如甘油资料所示，含水量变好了 TEWL 也可能原封不动。不要用“内干”一个词笼统概括会更好
• 治疗后按恢复时钟给出说明 — 物理性损伤以 72 小时为基准，若您年纪较大，最初还需要多一天。知道这一天的差别与不知道，是不一样的
• 我们最先建议减少的是热水与清洁 — 这是实测中最确凿有害的两样。仅用清水 pH 也会上升，回复最多需要 6 小时
• 看使用而不是看成分 — 最大的系统评价指出的是尿素与甘油。比起含有什么成分，您是否足够频繁地涂抹在实际中才是更大的变量

而且您不必走向皮肤脆弱所以做不了治疗这个结论。上述资料显示的反而是皮肤的恢复力相当强这一边。只是在恢复进行当中不要叠加下一次刺激很重要。

把本文压缩成一句话 — 皮肤屏障比想象中更能恢复，也比想象中更常被错误的数字所解释。比起涂什么，在恢复结束之前不叠加下一次刺激在实际中才带来更大的差别。

本文由大邱美笑医院院长李致学撰写 · 审阅。正文中引用的研究，我们把设计与规模、以及作者自己写明的局限一并写了出来，没能找到资料的项目，就写成没能找到。