Những thay đổi xảy ra khi hàng rào da sụp đổ

Cách ví lớp sừng như bức tường gạch là chính xác. Tế bào sừng là gạch, còn lipid lấp đầy khoảng giữa chúng là vữa. Vấn đề nằm ở thành phần của lớp vữa đó.

Trên internet và trong phần mô tả sản phẩm, bạn thường thấy câu “ceramide · cholesterol · axit béo tự do là 1:1:1”. Chúng tôi đã đi tìm nguồn gốc.

Chúng tôi không tìm thấy bài báo nào đo trực tiếp và báo cáo tỷ lệ này ở lớp sừng của cơ thể người. 1:1:1 (đồng mol) là thông lệ chế tạo dùng khi làm màng mô hình nhân tạo trong phòng thí nghiệm. Các bài báo liên quan đều ghi rõ rằng “màng tổng hợp được chế tạo theo tỷ lệ đồng mol”.

Giá trị thực sự đo trên da người thì khác.

Tóm lại là ceramide nhiều áp đảo, và tỷ lệ của ba thành phần thay đổi tùy theo bạn đo ở độ sâu nào. Nghĩa là không có một giá trị duy nhất nào xứng đáng được gắn nhãn “tỷ lệ vàng”.

Yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên

Ngoài lipid còn một thứ nữa. Đó là yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên (NMF) giữ nước bên trong tế bào sừng. Nó gồm khoảng 40% axit amin tự do, PCA và axit lactic mỗi thứ 12%, urê 7% v.v., và chiếm khoảng 10% khối lượng tế bào sừng, 20~30% trọng lượng khô của lớp sừng.

Tuy nhiên nguồn của bảng thành phần này là tài liệu thứ cấp do một bài tổng quan trích dẫn, và chúng tôi không xác minh được bài báo gốc.

Cái thực sự được đo trong phòng khám và trong nghiên cứu là ba thứ.

• Mất nước qua thượng bì (TEWL) — lượng hơi nước thoát ra qua da. Là ‘mức độ rò rỉ’ của hàng rào
• Hàm lượng nước của lớp sừng — lượng nước mà lớp bề mặt đang ngậm
• pH bề mặt da — độ axit

Nhưng để nói về giá trị bình thường của TEWL thì kèm theo rất nhiều điều kiện.

Và có một kết quả ngược với quan niệm phổ biến.

Cũng trong phân tích gộp đó, người từ 65 tuổi trở lên có TEWL thấp hơn một cách nhất quán so với người 18~64 tuổi. Cách giải thích “có tuổi thì TEWL tăng lên” đi ngược với dữ liệu này. Trong nghiên cứu đo 223 người ở viện dưỡng lão (trung bình 83.6 tuổi), TEWL ở cẳng tay là 10.4, không cao gì đặc biệt, còn tỷ lệ khô da là 99.1%.

Nghĩa là vấn đề của da người cao tuổi không phải là ‘rò rỉ nhiều’ mà gần với ‘ít nước, pH cao và hồi phục chậm’.

TEWL cũng không phải chỉ số vạn năng. Kết luận của nghiên cứu viện dưỡng lão nói trên là “các chỉ số hàng rào da được đo dường như có giá trị chẩn đoán hạn chế”. Trong một nghiên cứu khác trên 255 người cao tuổi, TEWL và pH cũng gần như không tương quan với các chỉ số viêm trong máu, và chỉ có hàm lượng nước cho thấy tương quan âm.

“pH bình thường của da là 5.5” là một trong những câu phổ biến nhất trong mô tả mỹ phẩm. Chúng tôi đã đi tìm giá trị đo thực.

Khác biệt theo vùng cũng lớn — trán 4.4, mi mắt trên 4.6, cằm 5.6. Ngay trong một ngày cũng dao động khoảng 0.4~0.7. Trẻ sơ sinh bắt đầu từ khoảng 6.0 rồi hạ xuống.

Vì vậy không thể nói pH da bằng một con số duy nhất. 5.5 cao hơn trung bình đo thực (4.7~4.9) và là một giá trị nằm trong biên độ dao động theo vùng và theo thời điểm trong ngày. Có thể dùng nó làm tiêu chí chọn pH của sản phẩm, nhưng khó gọi nó là “giá trị bình thường”.

pH tăng lên thì chuyện gì xảy ra

Phần này thì cơ chế đã được làm rõ.

• Các enzyme xử lý lipid (β-glucocerebrosidase, sphingomyelinase acid) chỉ hoạt động trong môi trường axit
• Sau khi phá hủy hàng rào bằng acetone rồi cho tiếp xúc với dung dịch đệm trung tính · kiềm thì việc bắt đầu hồi phục bị trì hoãn. Với dung dịch đệm axit thì hồi phục bình thường
• Sự kiềm hóa cảm ứng enzyme phân giải sừng (kallikrein 5)
• pH tối ưu cho tụ cầu vàng phát triển là 7.5

Và chỉ riêng nước hay sữa rửa dịu nhẹ cũng làm pH tăng ngay lập tức, và có thể mất đến 6 tiếng để trở về bình thường.

Có một thí nghiệm làm tổn thương hàng rào da một cách nhân tạo bằng chất hoạt động bề mặt. Người ta dán bịt kín natri lauryl sulfat 0.5% lên lưng 30 phụ nữ khỏe mạnh trong 24 giờ, rồi đo sau khi gỡ ra 24 giờ.

Điều đáng chú ý là cả hệ vi khuẩn cũng thay đổi theo. Tổn thương hàng rào không chỉ là vấn đề nước thoát ra mà còn là vấn đề thành phần các vi khuẩn sống trên da bị đổi khác.

Về bước tiếp theo — quá trình các chất gây viêm được tiết ra và các tế bào miễn dịch kéo đến — thì chúng tôi có điều cần nói một cách trung thực.

Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào đo trực tiếp chuỗi phản ứng này trên người. Việc chất TSLP tăng 1.6 lần và sự di chuyển của tế bào T tăng mạnh trong mô hình da người tương đương (mô nuôi cấy) đã được giảm filaggrin một cách nhân tạo thì có xác nhận được, nhưng đó là thí nghiệm trong ống nghiệm. Ngay cả bài tổng quan tiêu biểu của lĩnh vực này cũng không trích dẫn nghiên cứu sơ cấp nào cho rằng “tape stripping hay việc gãi cảm ứng TSLP ở người”.

Vì vậy trong bài này chúng tôi không viết “hàng rào sụp đổ thì sinh viêm” như một sự thật đã được xác định trên cơ thể người. Hướng thì có vẻ như vậy nhưng dữ liệu đo trên người còn thiếu.

Liên kết chặt — một nửa là đường ranh

Dưới lớp sừng có protein bịt kín khoảng giữa các tế bào (claudin-1). Trong nghiên cứu năm 2020 so sánh 13 bệnh nhân viêm da cơ địa với 13 người khỏe mạnh, có một kết quả thú vị.

Ở da khỏe mạnh, protein này phân bố rất rộng từ 46~100% cường độ nhuộm tối đa mà chức năng hàng rào vẫn bình thường. Rồi từ khi rơi xuống dưới khoảng 50% thì hàng rào xấu đi đột ngột.

Nghĩa là một protein giảm đi một chút thì hàng rào không sụp đổ. Có một điểm tới hạn.

Đây là dữ liệu chắc chắn nhất trong bài viết này. Và cũng là phần khác với quan niệm phổ biến nhiều nhất.

Người ta loại bỏ hoàn toàn lớp sừng của 30 nam giới cao tuổi (trung bình 67 tuổi) và một nhóm nam giới trẻ (trung bình 27 tuổi) “cho đến khi da bóng lên”. Nhóm cao tuổi dán và gỡ băng dính trung bình 48 lần, nhóm trẻ 45 lần. Rồi đo tỷ lệ hồi phục ở các mốc 2 · 6 · 18 · 30 · 72 giờ.

Có thể đọc ra hai điều.

Thứ nhất, dù có bóc sạch hoàn toàn lớp sừng thì ba ngày là trở lại. Khả năng hồi phục của da mạnh hơn ta thường nghĩ.

Thứ hai, khi có tuổi thì không phải là không hồi phục được mà là bắt đầu muộn. Nhóm cao tuổi ở mốc 72 giờ cũng đến được cùng một chỗ với nhóm trẻ. Chỉ là đỉnh đáp ứng bị lùi khoảng một ngày, từ 6 giờ sang 30 giờ.

Vì vậy chúng tôi không tìm thấy bằng chứng cho câu “hồi phục hàng rào mất 4 tuần”. Trường hợp loại bỏ hoàn toàn về mặt vật lý thì trở về bình thường sau 72 giờ. Tổn thương hóa học như do chất hoạt động bề mặt có thể mất lâu hơn, nhưng dữ liệu đo đường cong hồi phục đó theo chuỗi thời gian trên người thì chúng tôi chỉ xác minh được đến mốc 24 giờ.

Chúng tôi cũng đã kiểm chứng cả “chu kỳ thay mới 28 ngày”

Có nghiên cứu thực sự đo chu kỳ thay mới của thượng bì. Đó là cách tạo tăng sắc tố bằng tia cực tím rồi đo khoảng thời gian cho đến khi nó biến mất.

Ở 6 nam giới Nhật Bản (trung bình 37.3 tuổi) thì kết quả là 36.2 ± 6.2 ngày. Chúng tôi không tìm thấy nguồn sơ cấp của con số 28 ngày. Vì cỡ mẫu chỉ có 6 người nên con số này cũng không dứt khoát, nhưng ít nhất thì không xác nhận được rằng giá trị 28 ngày có đến từ một phép đo hay không.

Hai dòng khác với dự đoán.

Quan niệm rằng axit (AHA) phá hàng rào da — khi bôi axit glycolic 4% hai lần một ngày trong 3 tuần thì TEWL không thay đổi. Sự phân giải desmosome chỉ giới hạn ở lớp ngoài cùng. Tất nhiên đây là dữ liệu của một nồng độ · một khoảng thời gian nhất định, và chúng tôi không tìm thấy dữ liệu định lượng trên người về việc tẩy tế bào chết bằng cách chà xát vật lý. Phải phân biệt nồng độ · pH · tần suất · có ma sát hay không.

Quan niệm rằng môi trường khô làm hỏng hàng rào da — TEWL của những người lao động làm việc 12 giờ mỗi ngày trong môi trường cực đoan có độ ẩm tương đối 1.5% lại thấp hơn, và cho thấy sự giảm mang tính thích nghi trong vòng 2 tuần.

Thứ chắc chắn xấu nhất là nước nóng và chất hoạt động bề mặt. Tuy nhiên xin hãy nhìn chính xác điều kiện của dữ liệu nước nóng — đó là ngâm 10 phút trong nước 41.3°C. Nó không giống với việc tắm nhanh hằng ngày.

Ở phần này có một kết quả ngoài dự đoán.

Dòng cuối cùng chứa một sự phân biệt quan trọng. Hàm lượng nước và hàng rào da là hai trục riêng biệt. Kem dưỡng ẩm thay cho yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên để giữ nước, nhưng điều đó không có nghĩa là nó đã phục hồi bản thân cấu trúc hàng rào.

Vì vậy chúng tôi cố gắng không khẳng định rằng “bôi kem ceramide thì hàng rào da sẽ tái tạo”. Bài tổng quan hệ thống lớn nhất (3,262 người) đã xếp urê và glycerin vào phía được chứng minh tốt hơn, còn thử nghiệm ngẫu nhiên tốt nhất của ceramide cũng chỉ ở quy mô 34 người · 2 tuần và về mức độ nặng thì không có khác biệt giữa các nhóm.

Điều đó không có nghĩa là ceramide dở. Nó có nghĩa là độ mạnh của bằng chứng khác nhau.

Có một nghiên cứu năm 2019 đo 361 người ở 4 thành phố của Hàn Quốc · Trung Quốc trong cùng điều kiện, bao gồm 88 phụ nữ Hàn Quốc (Suwon).

Nghĩa là cách mô tả “da người Hàn Quốc yếu một cách đặc biệt” đi ngược với dữ liệu này. Ít nhất trong phép so sánh này thì ngược lại.

Chúng tôi cũng đã kiểm chứng câu hay được trích dẫn “hơn một nửa người Hàn Quốc có da nhạy cảm”. Trong khảo sát năm 2019 thực hiện bảng hỏi 64 câu trên 1,000 nam giới Hàn Quốc (20~60 tuổi), kết quả là kiểu nhạy cảm 56.1%, kiểu đề kháng 43.9%. Kiểu nhạy cảm chiếm ưu thế ở mọi độ tuổi.

Tuy nhiên đây là bảng hỏi tự báo cáo chứ không phải tỷ lệ hiện mắc theo đo bằng thiết bị hay chẩn đoán lâm sàng. Trong một khảo sát khác thực hiện tại Trung Quốc, tỷ lệ tự báo cáo “rất/hơi nhạy cảm” cũng tương tự ở mức 55~60%.

Về mùa

Có nghiên cứu đo 89 phụ nữ Hàn Quốc mỗi tháng trong 13 tháng. Nhiệt độ từ −1.7°C tháng 1 đến 26.5°C tháng 8, độ ẩm tương đối từ 46% tháng 2 đến 75% tháng 7~8. Độ bong vảy (scaliness) cho thấy tương quan âm với nhiệt độ · độ ẩm.

Nhưng nghiên cứu này không đo TEWL. Vì vậy chúng tôi không tìm thấy dữ liệu chống lưng cho cách mô tả “người Hàn Quốc mùa đông thì TEWL tăng mấy %”.

Tổng hợp các dữ liệu trên thì điều được gói lại trong thực hành lâm sàng là như sau.

• Chúng tôi tách nước và hàng rào ra để nhìn — như dữ liệu về glycerol cho thấy, hàm lượng nước có tốt lên thì TEWL vẫn có thể y nguyên. Không nên gộp chung tất cả vào một từ “khô từ bên trong”
• Sau thủ thuật chúng tôi hướng dẫn dựa trên đồng hồ hồi phục — tổn thương vật lý thì mốc là 72 giờ, còn nếu bạn có tuổi thì cần thêm một ngày ở giai đoạn đầu. Biết và không biết về chênh lệch một ngày này là khác nhau
• Thứ chúng tôi khuyên giảm bớt trước tiên là nước nóng và việc rửa — đó là hai thứ chắc chắn xấu nhất trong các phép đo thực. Chỉ riêng nước cũng làm pH tăng và mất đến 6 tiếng để trở lại
• Chúng tôi nhìn cách dùng hơn là nhìn thành phần — thứ mà bài tổng quan hệ thống lớn nhất chỉ ra là urê và glycerin. So với việc có thành phần nào trong đó, thì bạn có bôi đủ thường xuyên hay không trên thực tế mới là biến số lớn hơn

Và bạn không cần đi tới kết luận rằng da yếu nên không làm được thủ thuật. Cái mà các dữ liệu trên cho thấy lại là phía khả năng hồi phục của da khá đáng kể. Chỉ có điều quan trọng là không chồng thêm kích thích tiếp theo khi việc hồi phục đang diễn ra.

Rút bài này thành một câu thì — hàng rào da hồi phục tốt hơn ta tưởng, và bị giải thích bằng những con số sai nhiều hơn ta tưởng. So với việc bôi cái gì, thì việc không chồng thêm kích thích tiếp theo trước khi hồi phục kết thúc trên thực tế tạo ra khác biệt lớn hơn.

Bài viết này do Bác sĩ Lee Chi-Hak, giám đốc y khoa Phòng khám Miso tại Daegu, Hàn Quốc biên soạn và rà soát. Các nghiên cứu được trích dẫn trong bài đều được ghi kèm cả thiết kế, quy mô lẫn giới hạn mà chính tác giả đã nêu, và những mục chúng tôi không tìm được tài liệu thì được ghi là không tìm được.